Desafios no uso dos componentes dinâmicos do escore SOFA em bancos de dados de assistência médicaA disfunção orgânica e sua associação com a morbidade e a mortalidade em doenças críticas foram descritas pela primeira vez na década de 1970 como estreitamente relacionadas à compreensão inicial da fisiopatologia da sepse. Com o aumento da compreensão da terapia intensiva, descobrimos mais tarde que a falência de órgãos era um fator comum a várias etiologias de doenças críticas agudas, como cirurgia, trauma e queimaduras graves, o que evidenciou a necessidade de descrever adequadamente a falência de órgãos.
Desenvolveram-se muitos escores para descrever a disfunção orgânica. O Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) foi desenvolvido em 1996 como uma ferramenta de fácil aplicação à beira do leito, com o objetivo de descrever objetivamente a disfunção orgânica e avaliar sua gravidade ao longo do tempo.(1) Sua derivação envolveu variáveis prontamente acessíveis, com pontos de corte determinados por opiniões de especialistas e pesos iguais de zero a quatro para seus seis componentes. Essa escala tem a vantagem de fornecer uma estrutura de avaliação padronizada em diferentes ambientes, promovendo a consistência na prática clínica e na pesquisa.
Entretanto, com o passar do tempo, a medicina de terapia intensiva mudou consideravelmente, e publicações recentes destacam suas limitações. Por exemplo, o escore SOFA se concentra apenas na disfunção aguda, mas o impacto das condições crônicas pode não ser quantificado adequadamente. Além disso, os autores levantam a hipótese de que a ponderação igual do escore SOFA de seis componentes de órgãos pode não refletir com precisão suas contribuições variáveis ao risco de mortalidade ao longo do tempo e que, provavelmente, há associações entre diferentes disfunções de órgãos.
Lam et al. ressaltam uma discussão muito necessária sobre como aplicar o escore SOFA em estudos baseados em prontuários médicos eletrônicos (PME).(2) Os autores avaliaram retrospectivamente como cada domínio de órgão do escore SOFA estava associado à mortalidade ao longo do tempo, em 24 horas e no sétimo dia de admissão na unidade de terapia intensiva (UTI), em pacientes de dois grandes bancos de dados: 4.926 pacientes do Medical Information Mart for Intensive Care IV (MIMIC-IV) e 7.871 pacientes do eICU Collaborative Research Database (eICU-CRD). Eles relataram que a disfunção orgânica não era comparável, e que sua contribuição para a mortalidade mudou do primeiro ao sétimo dia. O componente hepático surgiu como o fator mais preditivo de mortalidade no primeiro dia em ambos os conjuntos de dados, segundo as análises discretas e binárias de ambas as coortes. No sétimo dia, a disfunção neurológica foi o principal fator de previsão na coorte eICU-CRD, enquanto os componentes respiratório e cardiovascular foram os principais fatores de previsão na coorte MIMIC-IV. Por outro lado, na coorte MIMIC-IV, a disfunção neurológica foi o fator preditivo de menor valor no sétimo dia. Esses achados ressaltam a natureza dinâmica da disfunção orgânica e seu impacto nos desfechos de pacientes, desafiando a abordagem estática da SOFA tradicional.
Esse fato suscita a seguinte indagação: o problema é a pontuação SOFA ou o viés de informações nos bancos de dados? Ao avaliar a SOFA prospectivamente, muitas modificações são necessárias para determinar o peso correto para cada sistema.(3) No entanto, em uma análise derivada retrospectivamente de grandes bancos de dados que incluem dados de PMEs e informações da prática clínica diária, o erro de medição e a classificação incorreta podem afetar os resultados. Esse é notavelmente o caso da disfunção neurológica. A escala de coma de Glasgow é, por si só, uma ferramenta um tanto limitada para pontuar a disfunção neurológica e, com frequência, não consta dos PMEs, especialmente entre pacientes sedados. Os autores imputaram uma escala de coma de Glasgow de 15 para todos os pacientes intubados e sedados, que é compatível com estudos anteriores, mas isso pode ter levado a uma subestimação da associação da disfunção neurológica com a mortalidade, pois não capta a verdadeira variabilidade do estado neurológico. O impacto de intervenções como ventilação mecânica, oxigenação por membrana extracorpórea e terapia de substituição renal também impacta o peso de cada componente do órgão ao longo do tempo. Isso pode explicar por que a disfunção renal foi um dos preditores mais fracos em ambas as coortes nos dias 1 e 7, dada a possível classificação incorreta da disfunção renal.
Outra possível fonte de viés é a exclusão de pacientes que receberam alta ou morreram antes do sétimo dia. Apenas uma minoria das admissões na UTI permanece na UTI após 7 dias, e a mortalidade desses pacientes é maior do que a daqueles que têm períodos mais curtos de estadia na UTI. Além disso, com o aumento do tempo na UTI, fatores preexistentes do paciente, como idade e comorbidades, tornam-se progressivamente mais importantes na determinação dos resultados de sobrevivência.(4) Os resultados deste estudo teriam sido diferentes se todos os pacientes admitidos na UTI tivessem sido incluídos? E, novamente, isso levanta a questão de como derivar a pontuação SOFA quando ocorre a morte, o que é uma questão relevante para ensaios clínicos que usam essa pontuação como um desfecho.(2) Além disso, avaliar a pontuação SOFA em apenas dois pontos de tempo (primeiro e sétimo dia) pode perder mudanças críticas na disfunção orgânica que ocorrem entre esses pontos. Avaliações mais frequentes (por exemplo, escores SOFA diários ou pelo menos a cada 48 horas) poderiam fornecer uma compreensão mais granular de como a disfunção orgânica evolui e seu impacto na mortalidade.(5)
Os autores reconheceram que os diferentes resultados entre as coortes provavelmente foram influenciados por suas populações, uma vez que o MIMIC-IV é um banco de dados de um centro acadêmico terciário com mais pacientes graves, mais comorbidades e uma parcela maior de pacientes que atendem aos critérios da Sepse-3. Além disso, os bancos de dados do eICU-CRD e do MIMIC-IV representam populações específicas de pacientes dos Estados Unidos. Os achados podem não ser diretamente aplicáveis a outros ambientes de assistência médica com diferentes recursos e dados demográficos dos pacientes. Isso destaca a importância de um escore validado em diferentes ambientes e etiologias de disfunção orgânica, mas também ressalta o risco associado a qualquer escore quando ocorre uma mudança no conjunto de dados, por exemplo, quando a combinação de casos se torna diferente por algum motivo.
O escore SOFA continua sendo uma ferramenta valiosa na medicina de cuidados intensivos. No entanto, a prática clínica mudou consideravelmente nas últimas décadas, com mudanças em direção ao monitoramento menos invasivo e ao uso mais difundido de suportes de órgãos relativamente novos, como a oxigenação por membrana extracorpórea e a ventilação não invasiva, novos biomarcadores e diferentes padrões de uso e disponibilidade de medicamentos.(6) O SOFA 2.0 está sendo desenvolvido atualmente por colegas especialistas, que esperam navegar por esse progresso na área.(7) As revisões mencionadas podem refletir melhor a natureza dinâmica desse escore e a contribuição de componentes individuais durante o curso da doença crítica. No entanto, precisamos estar cientes das oportunidades, dos benefícios e dos possíveis riscos dos estudos embasados em PMEs para investigar os escores de gravidade de doenças.
Referências bibliográficas
- 1 Vincent JL, Moreno R, Takala J, Willatts S, De Mendonça A, Bruining H, et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 1996;22(7):707-10.
- 2 Lam BD, Struja T, Li Y, Matos J, Chen Z, Liu X, et al. Analyzing how the components of the SOFA score change over time in their contribution to mortality. Crit Care Sci. 2024;36:e20240030en.
- 3 Lambden S, Laterre PF, Levy MM, Francois B. The SOFA score - development, utility and challenges of accurate assessment in clinical trials. Crit Care. 2019;23(1):374.
- 4 Iwashyna TJ, Hodgson CL, Pilcher D, Bailey M, van Lint A, Chavan S, et al. Timing of onset and burden of persistent critical illness in Australia and New Zealand: a retrospective, population-based, observational study. Lancet Respir Med. 2016;4(7):566-73.
- 5 Ferreira FL, Bota DP, Bross A, Mélot C, Vincent JL. Serial evaluation of the SOFA score to predict outcome in critically ill patients. JAMA. 2001;286(14):1754-8.
- 6 Moreno R, Rhodes A, Piquilloud L, Hernandez G, Takala J, Gershengorn HB, et al. The Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) Score: has the time come for an update? Crit Care. 2023;27(1):15.
- 7 Moreno R, Singer M, Rhodes A. Why the Sequential Organ Failure Assessment score needs updating? Crit Care Sci. 2024;36:e20240296en.
