Resposta para: Abordagem de cuidados neurocríticos apoiada por monitorização cerebral multimodal após lesão cerebral agudaAo Editor
Lemos com interesse o comentário de Josef Finsterer et al.(1) sobre nosso artigo(2) e agradecemos sinceramente aos autores por trazerem à tona para discussão várias questões importantes com implicações na prática clínica diária.
Concordamos plenamente que há outros fatores que influenciam os desfechos em pacientes com traumatismo craniencefálico (TCE) e hemorragia subaracnoidea (HAS), no entanto, nossa justificativa foi selecionar uma população de pacientes com TCE ou HAS grave o suficiente para exigir admissão numa unidade de terapia intensiva (UTI) nível III, independentemente dos fatores específicos que levaram a esse grau de gravidade. Da mesma forma, concordamos que o Simplified Acute Physiology Score (SAPS) II talvez não seja suficiente para avaliar a gravidade do TCE ou da HAS, embora seja um escore de gravidade mais global, sistêmico e fisiológico do que as classificações de Hunt-Hess e Fisher. Esses pacientes estão sistêmica e gravemente comprometidos e não apenas com lesões neurológicas graves.
Uma segunda limitação refere-se à caracterização insuficiente do Grupo 1 (G1) e do Grupo 2 (G2). Em artigo anterior,(3) fizemos uma comparação entre pacientes com TCE e pacientes com HAS, confirmando nossas percepções clínicas e subjetivas de que os pacientes com TCE têm, basalmente, uma condição mais grave, com SAPS II mais altos e maior incidência de hipoxemia e hipotensão. Apesar de haver apenas pequenas diferenças entre os dois grupos com relação à mortalidade (exceto aos 6 meses, quando a mortalidade foi maior nos pacientes com TCE), os pacientes com HAS tiveram desfechos mais favoráveis do que aqueles com TCE. Levantamos a hipótese de que isso pode depender do trauma inicial e da incapacidade de reverter prontamente as causas de lesões secundárias, como hipoperfusão e hipoxemia, uma vez que o diagnóstico inicial (TCE ou HAS) não limita nem direciona o tipo de monitoramento realizado.(3) No G1, 23 pacientes (33%) tinham HAS. No G2, 72 pacientes tinham HAS (23%).
A terceira limitação é que o escore de Hunt-Hess não foi relatado para pacientes com HAS. Concordamos que a avaliação da gravidade da HAS é mais precisa com escalas específicas, mas a escala de coma de Glasgow é a que consideramos mais correta ao comparar o estado neurológico entre pacientes com TCE e HAS. Em 50% dos pacientes com HAS, o escore de Hunt-Hess foi 4 ou 5, e em 95% dos pacientes, o escore de Fisher foi 4, destacando a gravidade da condição dos pacientes incluídos.
A quarta limitação é a escala de coma de Glasgow média mais baixa e o escore SAPS II mais alto em alguns subgrupos de pacientes. A alocação de pacientes na UTI geral ocorreu devido à falta de leitos disponíveis na unidade de cuidados neurocríticos, e a decisão foi tomada pelo intensivista responsável pela emergência. Pode haver um viés devido à seleção e à oferta de leitos, uma vez que os leitos podem ser alocados dependendo do potencial de sobrevida do paciente.
A quinta limitação é a maior probabilidade de efeitos colaterais com o monitoramento mais invasivo. A infecção é uma grande preocupação com a drenagem ventricular externa,(4) mas não com a pressão intracraniana, uma sonda de difusão térmica para medição do fluxo sanguíneo cerebral ou avaliação da tensão cerebral de oxigênio. No entanto, a drenagem ventricular externa não é usada como uma ferramenta de monitoramento cerebral por si só, mas como um tratamento da hidrocefalia. Com relação a outras complicações, elas são raras.
Acreditamos que esses comentários pertinentes de Finsterer et al. enriqueceram nosso artigo.(1)
Referências bibliográficas
- 1 Finsterer J, Scorza FA. To: Neurocritical care management supported by multimodal brain monitoring after acute brain injury. Crit Care Sci. 2024;36:e20240276en.
- 2 Monteiro E, Ferreira A, Mendes ER, Silva SR, Maia I, Dias CC, et al. Neurocritical care management supported by multimodal brain monitoring after acute brain injury. Crit Care Sci. 2023;35(2):196-202.
- 3 Monteiro E, Ferreira A, Mendes E, Dias CC, Czosnyka M, Paiva JA, et al. Brain multimodal monitoring in severe acute brain injury: is it relevant to patient outcome and mortality? In: Depreitere B, Meyfroidt G, Güiza F, editors. Intracranial pressure and neuromonitoring XVII. Springer; 2021 [part of Acta Neurochirurgica Supplement 131].
- 4 Cucciolini G, Motroni V, Czosnyka M. Intracranial pressure for clinicians: it is not just a number. J Anesth Analg Crit Care. 2023;3(1):31.
