Aspectos epidemiológicos da dor imediata pós-operatória em um hospital terciárioRESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dor é um sintoma predominante no pós-operatório e é esperada em qualquer serviço cirúrgico, sendo considerada um problema mundial. Portanto, o objetivo deste estudo foi descrever e analisar seus aspectos epidemiológicos, intensidade e preditores, tendo em vista um melhor manejo e previsibilidade.
MÉTODOS: Estudo observacional quantitativo, retrospectivo e transversal, realizado em um hospital terciário no município de Londrina-PR, em que foram analisados prontuários de pacientes pós-cirúrgicos que responderam às escalas de dor durante permanência na sala de recuperação pós-anestésica.
RESULTADOS: Esta pesquisa constatou que o sexo feminino possui maior tendência em ter dor pós-operatória e que pacientes mais jovens são os mais suscetíveis, apesar de não apresentarem grande significância. A dor leve predominou com taxas superiores a 60%, sendo que bloqueios espinhais e procedimentos ginecológicos/obstétricos foram os mais prevalentes, em contraste com a dor intensa, que obteve maiores percentuais quando realizadas anestesia geral e cirurgias ortopédicas. Além disso, obteve-se uma equação preditora de dores intensas no pós-operatório imediato, baseada no tipo de anestesia e na idade do paciente.
CONCLUSÃO: A dor pós-operatória de menor intensidade foi mais prevalente que as outras intensidades, sendo a anestesia empregada e o tipo de cirurgia possíveis fatores preditores, mesmo que o prenúncio de sua severidade fosse baseado na idade e no método anestésico.
Descritores
Dor aguda; Epidemiologia; Medição da dor; Registros médicos; Serviço hospitalar de anestesia
DESTAQUES
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Intensidade avaliada principalmente através da escala verbal numérica (EVN)
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Prevalência da 3ª década de vida
ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Pain is a predominant symptom in the postoperative period and expected in any surgical service, being considered as a worldwide problem. Therefore, the aim of this study was to describe and analyze its epidemiological aspects, intensity, and predictors, for better management and predictability.
METHODS: This is a quantitative, retrospective and cross-sectional observational study, carried out in a tertiary hospital at Londrina-PR, in which medical records of post-surgical patients who responded to pain scales during their stay in the post-anesthetic recovery room were analyzed.
RESULTS: This study found that females are more likely to have postoperative pain and that younger patients are more susceptible, although not significantly. Mild pain predominated at rates greater than 60%, in which spinal blocks and gynecological/obstetric procedures were the most prevalent, in contrast to severe pain, which obtained higher percentages when general anesthesia and orthopedic surgeries were performed. In addition, an equation for predicting severe pain in the immediate postoperative period was obtained, based on the chosen anesthesia and the patient’s age.
CONCLUSION: Less intense postoperative pain was more prevalent than other intensities, with anesthesia and the type of surgery being possible predictive factors, even if the harbinger of its severity was based on age and the anesthetic method.
Keywords:
Acute pain; Epidemiology; Hospital anesthesia service; Medical records; Pain measurement
HIGHLIGHTS
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Intensity assessed mainly through the verbal numeric scale (VNS)
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Prevalence in the 3rd decade of life
INTRODUÇÃO
A dor é definida como o “quinto sinal vital”1 e pode ser descrita como “uma experiência sensitiva e emocional desagradável associada, ou semelhante àquela associada, a uma lesão tecidual real ou potencial”. Além disso, a dor possui um caráter subjetivo2-6 e é decorrente da experiência individual prévia, sendo a proporção de tecido lesionado um fator independente para determinar sua magnitude3.
No pós-operatório, a dor também se faz presente e é esperada em qualquer serviço cirúrgico3,7-9, sendo a avaliação de sua intensidade realizada principalmente através da escala verbal numérica (EVN), que é bastante utilizada3,6. Entretanto, as condições atuais e prévias do paciente são determinantes na escolha do método utilizado, proporcionando outras opções como, por exemplo, a escala analógica visual (EAV) ou escala das fácies de dor5, de modo que a ausência de uma avaliação adequada pode proporcionar um controle inadequado e ineficaz4,9-12, além da cronificação8.
Ademais, estudos recentes demonstraram que a dor imediata no pós-operatório tem uma prevalência relativamente alta6,13,14. Na África, a dor de intensidade moderada a intensa, em níveis máximos, mantém proporções acima de 60%14,15, enquanto em países como Estados Unidos da América do Norte (EUA)9, Jordânia10, Holanda16 e Brasil6,7, apenas a dor moderada prevalece, o que, apesar das diferenças regionais, possibilita caracterizá-la como um problema universal9,10. Contudo, ainda não há uma padronização dos fatores de risco relevantes para a propagação do sintoma15, como também há uma escassez de estudos que buscam possíveis fórmulas matemáticas para sua predição17.
À luz do exposto, o objetivo deste estudo foi propor um levantamento estatístico e analisar aspectos epidemiológicos da dor imediata pós-operatória, com enfoque principalmente em sua intensidade e seus preditores, garantindo, assim, melhor conhecimento de sua extensão, possibilidade de manejo e previsibilidade, especialmente para a dor de intensidade moderada e intensa, haja vista sua evolução para a dor crônica.
MÉTODOS
Este estudo é caracterizado como observacional, quantitativo, retrospectivo, transversal e foi desenvolvido durante o período de fevereiro a outubro de 2020 no Hospital Evangélico de Londrina (HEL), localizado na cidade de Londrina-PR, com coleta de dados dos prontuários referentes ao período de janeiro a dezembro de 2019.
A amostra foi selecionada a partir do registro médico de pacientes com permanência de ao menos 1 hora na sala de recuperação pós-anestésica, submetidos a cirurgias realizadas no hospital descrito e com resposta às escalas EAV e EVN no pós-operatório imediato, sem distinção de etnia ou sexo. Pacientes com registro de encaminhamento imediato para Unidade de Terapia Intensiva do hospital em questão, após o procedimento cirúrgico, com idade inferior a 18 anos e pacientes que tiveram óbito relatado em prontuário, sendo doadores de órgãos ou não, foram excluídos da amostra analisada.
Os dados dos prontuários foram obtidos a partir de coleta eletrônica pelo software de prontuários eletrônicos utilizado pelo HEL e tabulados em planilhas eletrônicas (Microsoft Excel® 2016), categorizadas por sexo, idade, especiliadade cirúrgica, classificação do risco cirúrgico pela American Society of Anesthesiologists (ASA), tipo de anestesia, EVN e EAV, sendo que o nome dos pacientes, data da realização da cirurgia, assim como hora de entrada e saída foram omitidos e não analisados.
As variáveis foram: especialidade cirúrgica e tipo de anestesia, além de EVN e EAV divididas em subcategorias. A primeira variável teve 14 subdivisões: ortopedia; neurocirurgia; otorrinolarigologia e cirurgia buco-maxilo-facial; cirurgia geral; cirurgia vascular; oftalmologia; urologia e nefrologia; ginecologia e obstetrícia; cirurgia de cabeça e pescoço; cirurgia cardiovascular; cirurgia torácica; cirurgia plástica; cirurgia oncológica; procedimentos em anestesiologia. A segunda variável descrita teve 7 subdivisões, que foram enumeradas em: 1- anestesia geral; 2- anestesia geral associada a bloqueio periférico; 3- bloqueios periféricos; 4- bloqueios espinhais; 5- sedação; 6- sedação associada a anestesia local; 7- anestesia local. Por fim, EVN e EAV, que possuem o papel de descrever a intensidade da dor, foram subdivididas em 3 subcategorias: leve, moderada e intensa.
Aspectos éticos
O presente estudo foi realizado após aprovação no dia 26 de abril de 2020, pelo Comitê de Ética em Pesquisa, parecer número 4.047.697, mediante consentimento assinado pelos participantes, após explicação detalhada do seu desenvolvimento, estando de acordo com a resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde e Declaração de Helsinque.
Análise estatística
Na análise estatística dos dados foi utilizado o software SPSS® versão 26.0, através do qual foram calculadas as frequências relativas (número e porcentagem) e medianas, pelo teste não paramétrico, para cada variável categórica e nominal (sexo, estado físico, tipo de anestesia e cirurgia, EVN e EAV), assim como média e frequência, estas apresentadas na figura 1 para a variável numérica (idade).
Além disso, foram realizadas análises de correlação, com elaboração de matrizes 2x2 contabilizando as variáveis discretas utilizadas para análise de associação pelo teste Qui-quadrado, adotando nível de significância (alfa) de 5%, e geradas a partir das amostras agrupadas e subcategorizadas.
Ademais, foi realizada uma regressão logística binária para verificar se o tipo de cirurgia, de anestesia, o sexo e a idade eram preditores de dores mais intensas, visando uma fórmula que expusesse sua previsibilidade.
Os resultados estatísticos foram apresentados em tabelas descritivas, com frequências e percentual válido para cada variável, assim como os resultados dos testes de correlação, descrevendo o alfa e o número de graus de liberdade.
RESULTADOS
O levantamento dos dados resultou no total de 12.216 prontuários para análise, referentes ao período já descrito, sendo elegíveis para o estudo 11.338 prontuários desse total, considerando os fatores de inclusão e exclusão.
A análise de frequências proporcionou uma estatística descritiva das características gerais (sexo, idade e ASA) dos pacientes eleitos, resultando em um percentual do sexo feminino equivalente a 72,3% dos prontuários analisados, em comparação com o percentual de 27,7% do sexo masculino (Tabela 1), sendo a faixa dos 30 anos a mais proeminente (Figura 1), com média de 46,26 anos (Tabela 2), e predomínio de ASA II (Tabela 3).
Foram também analisadas as frequências referentes à intensidade da dor pós-operatória, mensurada por EVN e EAV, as quais evidenciaram uma predominância de dor leve com taxas superiores a 60% dos dados obtidos. Contudo, a análise também demonstrou um grande número de dados omissos nos prontuários relativos às escalas de dor, com um n= 3.185, como pode ser observado na tabela 4.
A correlação bivariável foi realizada utilizando a variável de anos de vida e a EVN, resultando em um grau de significância fraco e negativo entre idade e a gravidade da dor (p= -0,024; p= 0,03), descrito na tabela 2.
O teste Qui-quadrado mostrou uma associação presente entre a escala numérica de dor e: (a) o tipo de anestesia [χ2 (12)= 22,723; p= 0,03)] e (b) o tipo de cirurgia [χ2 (26)= 69,122; p<0,0001)], apresentados nas tabelas 5 e 6, respectivamente. Além disso, uma tendência de correlação entre a escala e o sexo foi observada [χ2 (2)= 5,2; p= 0,074)], com o sexo feminino mostrando maiores taxas nas intensidades de dor, comparado ao sexo masculino (Tabela 1). A variável ASA não mostrou relação com a dor, vide p= 0,074, e todas as variáveis correlacionadas obtiveram mediana (Md) equivalente a 1.
A tabulação cruzada para as variáveis sexo, ASA, tipo de anestesia e especialidade cirúrgica, proporcionou resultados referentes às frequências estimadas em relação à intensidade da dor, em que as categorias de anestesia geral e procedimentos cirúrgicos em ortopedia apresentaram dor mais severa comparadas às outras, com taxas de 55,2% e 31%, respectivamente, enquanto o percentual para a dor leve e moderada se ateve aos bloqueios espinhais (55,1%; 50,2%) e cirurgias ginecológicas/obstétricas (34,2%; 36,9%), como disposto nas tabelas 5 e 6. Em relação à variável sexo a tabulação confirmou a tendência descrita pela correlação de Pearson, e para o ASA apenas confirmou a prevalência de ASA II.
Por fim, foi realizada a regressão logística binária para verificar se o tipo de cirurgia, de anestesia, o sexo e a idade são previsores para a dor de intensidade moderada e severa, sendo que o modelo contendo o tipo de anestesia e a idade foi significativo [χ2 (4) = 3527,13; p<0,0001; R2 Negelkerke= 0,008)]. A equação que descreve essa relação é: p (dor moderada/intensa) = 2,71[-2,125 - 0,123 x (tipo de anestesia) - 0,008 x (idade)] / 1 + 2,71[-2,125 - 0,123 x (tipo de anestesia) - 0,008 x (idade)].
DISCUSSÃO
O presente estudo revelou que dos 11.338 prontuários analisados, a grande maioria era de mulheres (72,3%), pessoas jovens (média de 46,26 anos) e com ASA II (54,7%), características condizentes com a literatura, estando presentes em diversos estudos6,7,14,15,18. Entretanto, não se obteve neste estudo uma correlação significativa com a intensidade da dor, mensurada pelas escalas EVN e EAV, com suas frequências mostrando um maior número de relatos referentes à dor leve, com taxas superiores a 60%, comprovadas pelo valor da mediana (Md=1), o que denota a tendência central da intensidade e assim contrapõe a dor moderada a intensa relatada como a mais frequente6,7,14,15. Esse fato divergente da literatura pode ser explicado por um bom controle perioperatório ou uma detecção precoce do sintoma, haja vista a prevenção da dor crônica, sendo que este estudo não analisou tais fatores.
Em relação ao sexo dos pacientes analisados, as mulheres apresentaram maiores percentuais nos três tipos de intensidade (leve, moderada e intensa), comparadas ao sexo oposto, contudo sem uma diferença importante entre ambos (p= 0,074), o que pode caracterizar uma tendência maior do sexo feminino à dor pós-operatória. Esse dado pode ser explicado pelos estudos7,19 nos quais as mulheres buscam relatar a presença de dor e sua intesidade com mais frequência que os homens7, além de que elas possuem maiores proporções de hormônios esteroidais, os quais podem se ligar a receptores da dor e modularem a excitação neuronal mediante a interação com os neurotransmissores presentes na via da dor19.
Além disso, os resultados demonstraram que entre as mulheres houve prevalência da dor moderada (75%) em comparação com os dados gerais dispostos pelas escalas da dor. Em estudos semelhantes6,18, houve também a prevalência do sexo feminino com dores moderadas, a qual resultou em 80% dos 107 pacientes selecionados, mesmo a maioria sendo do sexo masculino (43%), como também ocorreu na pesquisa6 em que o sexo teve significativa associação com maiores intensidades de dor, apesar de também apresentar maior número de homens.
No que se refere à idade dos pacientes, este estudo encontrou uma correlação fraca e negativa com a intensidade da dor (p=-0,024; p=0,029), sendo notável a ocorrência de dores mais intensas em pacientes jovens, em vista do p negativo. Uma pesquisa recente14 indicou que pacientes em plena juventude sentem dor em maiores proporções do que os mais velhos, sendo que essa característica demográfica também não mostrou significância. Uma possível explicação20 para essa condição é que pacientes mais velhos possuem menor atividade na sinalização das vias da dor por conta de uma condição fisiológica relacionada ao processo de envelhecimento20, entretanto ainda há poucas informações e trabalhos que buscam essa relação15.
Ademais, este estudo observou uma forte associação entre a escala de dor e a escolha anestésica (p= 0,03), bem como a especialidade do procedimento cirúrgico (p<0,0001), sendo possíveis preditores de sua intensidade a se considerar neste artigo, haja vista este dado já estar presente na literatura6,14,16,17,21.
Em relação às frequências, os resultados desta pesquisa revelaram que anestesia geral e cirurgias ortopédicas tiveram os maiores percentuais de dor intensa (55,2% e 31%), similares à literatura6,7,16, em comparação com bloqueios espinhais e cirurgias ginecológicas/obstétricas, que apresentaram os maiores percentuais de dor leve e moderada, os quais podem indicar maior tendência de mulheres com dor pós-operatória e prevalência de idades mais jovens, também descritas neste artigo. Esses dados divergem dos achados de um trabalho20, que analisou 1.062 mulheres submetidas à cesariana e 78,4% apresentaram intensidade de moderada a intensa na dor pós-operatória, além de outros trabalhos14,21 que também apresentaram o mesmo resultado, sendo que um deles ainda descreveu os bloqueios espinhais como principal causador14, correlação essa que possui sentido em relação à prática perioperatória, visto seu efeito pouco prolongado, bem como a fatores associados ao próprio paciente e à própria técnica, como falhas na aplicação e ineficiência do fármaco22.
O presente estudo propiciou um modelo matemático que interpreta a possibilidade de dor pós-operatória imediata de intensidade moderada a intensa, embasado em uma constante (e=2,71) e nos preditores, tipo de anestesia e idade, encontrados pela análise de regressão logística binária17 simples realizada neste estudo, sendo essa uma das mais utilizadas para tal função. Ao uso da fórmula, os preditores deverão ser substituídos pelos respectivos números, considerando o tipo de anestesia escolhida: 1- anestesia geral; 2- anestesia geral associada a bloqueio periférico; 3- bloqueios periféricos; 4- bloqueios espinhais; 5- sedação; 6- sedação associada a anestesia local; 7- anestesia local. O resultado é dado em uma numeração que varia de 0 a 1, na qual a maior proximidade de 1 indica maior probabilidade de dor moderada a severa no pós-operatório. Apesar de ser um método de alta confiabilidade, ainda há poucos estudos acerca do seu uso, além de que muitos modelos já propostos não foram efetivos para a predição do sintoma17.
Em vista dessa divergência da literatura sobre a prevalência, os preditores e métodos de avaliação da dor, seriam necessários estudos que considerem mais variáveis referentes à dor, mediante uma categorização minuciosa, associados também ao método de controle e manejo, para determinar sua real incidência e fatores determinantes. Ainda, há necessidade de estudos clínicos com o uso da equação matemática para avaliar sua efetividade, além de novas análises estatísticas com dados do mesmo hospital terciário, haja vista as limitações presentes. Uma delas se relaciona com as anotações dos prontuários, tendo em vista a omissão de uma grande porcentagem de dados referentes a intensidade da dor, como também somente o uso de métodos unidimencionais para sua avaliação, visto que estes têm por função a avaliação apenas da intensidade, contrastando com a definição do sintoma: complexo e subjetivo23.
CONCLUSÃO
Apesar de alguns resultados divergirem da literatura, este estudo leva à dedução de que a dor imediata pós-operatória de menor intensidade foi a mais prevalente no hospital analisado. O tipo de anestesia e a especialidade cirúrgica podem ser considerados possíveis fatores preditores, embora a anestesia empregada e a idade tenham propiciado um método de prenunciar dores mais intensas no pós-operatório imediato, de acordo com a operação matemática.
AGRADECIMENTOS
A todos os colaboradores e àqueles que participaram ou auxiliaram, direta ou indiretamente, no desenvolvimento deste estudo. Ao Hospital Evangélico de Londrina, pelo apoio na pesquisa. Aos docentes da Pontifícia Universidade Católica do Paraná/Campus Londrina e à própria universidade.
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Fontes de fomento: não há.
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