Complicações Gastrointestinais no Pós-Transplante Cardíaco: Uma Revisão Integrativa Comparativa entre as Populações Adulta e PediátricaRESUMO
Objetivos: Investigar as complicações gastrointestinais no pós-operatório de transplante cardíaco, comparando clinicamente as populações adulta e pediátrica.
Métodos: Revisão integrativa de estudos observacionais nas bases de dados PubMed, Embase e Cochrane Library, submetidos à triagem e avaliação de qualidade metodológica.
Resultados: Identificou-se uma dicotomia clínica etária. A população pediátrica apresentou maior incidência de complicações, caracterizada por um perfil imunofarmacológico (pneumatose intestinal, intolerância medicamentosa) e curso clínico benigno. Em contraste, os adultos exibiram menor incidência, porém com um perfil isquêmico-mecânico e elevada letalidade em eventos como a isquemia mesentérica. Adicionalmente, evidenciou-se que o uso de inibidores da bomba de prótons reduz a absorção de micofenolato, aumentando o risco de rejeição aguda.
Conclusão: As complicações exigem protocolos de manejo estratificados: suporte conservador e ajuste farmacológico em crianças e alto índice de suspeição para intervenção cirúrgica precoce em adultos. A profilaxia gástrica requer monitoramento rigoroso para evitar interações que comprometam o enxerto.
Descritores
Transplante de Coração; Complicações Pós-Operatórias; Doenças Gastrointestinais; Imunossupressão; Pneumatose Cistoide Intestinal
ABSTRACT
Objectives: To investigate gastrointestinal complications in the postoperative period of heart transplantation, clinically comparing adult and pediatric populations.
Methods: An integrative review of observational studies in the PubMed, Embase, and Cochrane Library databases, subjected to screening and methodological quality assessment.
Results: A clinical age-based dichotomy was identified. The pediatric population presented a higher incidence of complications, characterized by an immunopharmacological profile (pneumatosis intestinalis, drug intolerance) and a benign clinical course. In contrast, adults exhibited a lower incidence but an ischemic-mechanical profile with high lethality in events such as mesenteric ischemia. Additionally, the use of proton pump inhibitors reduced mycophenolate absorption, increasing the risk of acute rejection.
Conclusion: Complications require stratified management protocols: conservative support and pharmacological adjustment in children and a high index of suspicion for early surgical intervention in adults. Gastric prophylaxis requires rigorous monitoring to avoid interactions that compromise the graft.
Descriptors
Heart Transplantation; Postoperative Complications; Gastrointestinal Diseases; Immunosuppression; Pneumatosis Cystoides Intestinalis
INTRODUÇÃO
O transplante cardíaco é a terapia definitiva para a insuficiência cardíaca terminal, mas seu sucesso em longo prazo é desafiado por complicações de origem não cardíaca. Dentre essas, as complicações gastrointestinais (CGI) destacam-se pela alta morbidade, sendo responsáveis por reinternações frequentes e, em eventos isquêmicos graves, atingindo taxas de letalidade hospitalar de até 45%. Além do risco cirúrgico direto, interações farmacológicas entre protetores gástricos e imunossupressores emergem como fatores silenciosos capazes de precipitar a rejeição do enxerto.
A literatura atual sugere uma dicotomia clínica importante: enquanto a população adulta apresenta predominantemente quadros isquêmicos e degenerativos, a população pediátrica exibe um fenótipo marcado por distúrbios inflamatórios e medicamentosos, como a pneumatose intestinal. Diante da fragmentação desses dados, o objetivo desta revisão foi sintetizar as evidências dos últimos 25 anos sobre as CGI pós-transplante cardíaco, analisando comparativamente a prevalência, fatores de risco e desfechos entre adultos e crianças para subsidiar protocolos de manejo mais assertivos.
MÉTODOS
A elaboração desta revisão integrativa norteou-se pela seguinte questão de pesquisa: Quais são as CGI predominantes, os respectivos fatores de risco e os desfechos clínicos observados em receptores de transplante cardíaco, baseando-se na literatura dos últimos 25 anos? No que tange à constituição da amostra, definiram-se critérios de elegibilidade rigorosos, priorizando a inclusão de estudos observacionais primários de natureza quantitativa, especificamente coortes prospectivas, retrospectivas e delineamentos transversais. A população de interesse abrangeu receptores de transplante cardíaco, contemplando tanto a faixa etária pediátrica quanto a adulta. O levantamento bibliográfico compreendeu o intervalo temporal de janeiro de 1998, marco selecionado por representar a consolidação dos esquemas contemporâneos de imunossupressão e técnica cirúrgica, até outubro de 2025, sem delimitação geográfica ou linguística. Em contrapartida, aplicaram-se como critérios de exclusão: publicações secundárias (como revisões sistemáticas, narrativas ou outras integrativas), editoriais, cartas ao editor, modelos experimentais pré-clínicos ou animais, bem como manuscritos cujo acesso ao texto integral não foi viável.
A etapa de coleta de dados pautou-se em uma investigação sistemática nas bases eletrônicas MEDLINE (acessada via PubMed), Embase e Cochrane Library. Para a formulação da estratégia de busca, utilizou-se o vocabulário controlado Medical Subject Headings (MeSH 2024), definindo-se dois núcleos temáticos centrais: o transplante cardíaco e as afecções gastrointestinais. A sintaxe final foi construída mediante a articulação de descritores e termos livres com os operadores booleanos AND e OR, resultando na seguinte combinação: (“Heart Transplantation” [MeSH] OR “Cardiac Transplantation” OR “Heart Transplant” OR “Cardiac Transplant*”) AND (“Gastrointestinal Diseases” [MeSH] OR “Digestive System Diseases” [MeSH] OR gastrointestinal OR digestive OR “GI” OR “gastrointestinal complication*” OR “digestive complication*” OR “GI complication*”). Cabe salientar que a estratégia foi devidamente adaptada para a base Embase, respeitando-se as especificidades de indexação do thesaurus Emtree.
A operacionalização da seleção dos estudos foi conduzida por dois pesquisadores de forma independente, empregando-se a plataforma Rayyan para o gerenciamento das referências. O processo de triagem ocorreu em duas fases distintas: primeiramente, realizou-se a leitura crítica de títulos e resumos para exclusão inicial; em seguida, os artigos pré-selecionados foram submetidos à leitura na íntegra para a confirmação definitiva da elegibilidade. Discrepâncias surgidas durante a avaliação foram dirimidas por meio de consenso entre os revisores. Visando à transparência metodológica, todo o fluxo de identificação, triagem, elegibilidade e inclusão final (contabilizando as exclusões e seus motivos) foi sistematizado em um fluxograma (Fig. 1), em conformidade com as diretrizes do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses1. Cabe esclarecer que, embora o presente estudo seja classificado conceitualmente como uma revisão integrativa, por permitir a inclusão de delineamentos metodológicos diversos para promover uma compreensão ampla e comparativa do fenômeno, optou-se por incorporar diretrizes e ferramentas características das revisões sistemáticas. Essa conduta metodológica rigorosa foi adotada com o intuito de maximizar a transparência, a reprodutibilidade e a minimização de vieses durante a busca e a seleção.
A extração dos dados foi executada de maneira independente pelos revisores, utilizando-se um formulário padronizado em planilha eletrônica (Microsoft Excel®) para a compilação das informações. O protocolo de extração contemplou as seguintes variáveis: identificação bibliográfica (autoria, ano e país de origem), desenho metodológico, dimensão amostral, perfil demográfico da população (pediátrica versus adulta), tipologia das CGI, fatores de risco correlatos e desfechos clínicos, incluindo taxas de mortalidade e impacto na função do enxerto. Subsequentemente, os achados foram sintetizados descritivamente e categorizados para permitir a análise comparativa entre faixas etárias. Por fim, a avaliação da qualidade metodológica e do risco de viés foi conduzida pela mesma dupla de pesquisadores, aplicando-se instrumentos específicos para cada delineamento: a Newcastle-Ottawa Scale (NOS) para estudos de coorte e caso-controle, e o checklist do Joanna Briggs Institute (JBI) para séries de casos e demais estudos descritivos. A aplicação prospectiva destas escalas de avaliação de qualidade assegurou que a síntese integrativa fosse embasada apenas em evidências metodologicamente válidas e confiáveis.
RESULTADOS
A busca sistemática resultou na inclusão final de 14 estudos que atenderam aos critérios de elegibilidade (Tabela 1). A amostra analisada compreendeu predominantemente coortes retrospectivas e estudos observacionais, totalizando mais de 1.400 pacientes transplantados avaliados diretamente nos subgrupos de interesse. A avaliação da qualidade metodológica, conduzida principalmente pela escala NOS, revelou que a maioria dos estudos apresentou qualidade moderada a alta (≥ 6 estrelas). A incidência global de CGI variou substancialmente entre as coortes. Em populações adultas, a incidência de complicações graves que exigiram intervenção ou consulta de emergência situou-se entre 7,5% e 8,8%2,3. Em contraste, séries focadas em pacientes pediátricos relataram taxas superiores, atingindo 34,5% em uma coorte institucional, impulsionadas principalmente por infecções e intolerância ao micofenolato mofetil (MMF)4.
Características dos estudos incluídos na revisão integrativa sobre complicações digestivas em receptores de transplante cardíaco.
Os distúrbios inflamatórios e infecciosos representaram uma parcela significativa da morbidade. A diarreia associada ao Clostridium difficile apresentou uma incidência acumulada de 14,9% em adultos, sendo a hipogamaglobulinemia severa (IgG < 400 mg/dL) identificada como o único fator de risco independente [risk ratio (RR)5,8] para seu desenvolvimento9. Similarmente, a doença gastrointestinal por citomegalovírus (CMV) manifestou-se como a forma predominante de doença tecido-invasiva tardia, afetando 29% dos pacientes de alto risco (sorologia D+/R-) após o término da profilaxia, com impacto negativo na sobrevida livre de vasculopatia do enxerto em longo prazo10,11.
No espectro das complicações cirúrgicas e isquêmicas, observou-se alta letalidade. A isquemia mesentérica, embora presente em uma fração menor dos casos, associou-se a uma mortalidade hospitalar devastadora de 45%2. A doença biliar também foi prevalente, com a colelitíase sintomática e a colecistite aguda representando as principais indicações cirúrgicas; nesses casos, a colecistectomia laparoscópica demonstrou ser segura, com 0% de mortalidade e ausência de episódios de rejeição induzidos pelo procedimento13.
A análise de fatores de risco revelou padrões distintos entre faixas etárias. Em crianças, doses de prednisona superiores a 0,5 mg/kg/dia e níveis séricos de tacrolimus acima de 11 ng/mL aumentaram o risco de pneumatose intestinal em sete e seis vezes, respectivamente6. Já em adultos, a complexidade do procedimento cirúrgico, a idade avançada e a necessidade de reoperação foram preditores consistentes de complicações2,3. Adicionalmente, o uso concomitante de inibidores da bomba de prótons (pantoprazol) reduziu a absorção de ácido micofenólico, associando-se a uma maior taxa de rejeição aguda (33,3% vs. 8,3%) no grupo tratado14.
Quanto aos desfechos clínicos, as CGI impactaram significativamente o prognóstico. Foram identificadas como a quarta principal causa de morte nos primeiros 30 dias pós-transplante, respondendo por 9,3% dos óbitos precoces em uma série de autópsias5. Além da mortalidade, as CGI foram preditoras independentes (p < 0,001) para o aumento do tempo de rehospitalização no primeiro ano7. Contudo, condições específicas como a enteropatia perdedora de proteína [protein-losing enteropathy (PLE)] apresentaram excelente prognóstico após o transplante, com resolução completa dos sintomas em 98% dos sobreviventes8.
DISCUSSÃO
Esta revisão integrativa sintetizou as evidências de 14 estudos abrangendo mais de 2 décadas, confirmando que as CGI permanecem uma causa significativa de morbidade e mortalidade após o transplante cardíaco. De forma inovadora, a análise estratificada dos dados permitiu identificar dois fenótipos clínicos distintos de complicações, determinados pela faixa etária do receptor: um perfil imunofarmacológico na população pediátrica e um perfil isquêmico-mecânico na população adulta (Tabela 2). Essa dicotomia desafia a abordagem uniforme de triagem e sugere a necessidade de protocolos etário-específicos, baseados na estratificação das principais complicações, suas incidências e prognósticos (Tabela 3).
Na população pediátrica, a síntese revela um “paradoxo de gravidade”: embora a incidência de complicações seja elevada, alcançando 34,5% em algumas coortes4, o curso clínico é predominantemente benigno. A pneumatose intestinal emergiu como a complicação marcante neste grupo, associada fortemente ao uso de doses elevadas de corticosteroides (> 0,5 mg/kg/dia) e níveis supraterapêuticos de tacrolimus6. Diferentemente do observado em adultos ou neonatos com enterocolite necrosante, a pneumatose no transplantado cardíaco pediátrico, apesar de se apresentar com sintomas alarmantes, como diarreia sanguinolenta, teve mortalidade nula e respondeu uniformemente ao manejo conservador6. Adicionalmente, a recorrência da PLE mostrou-se um evento transitório, com resolução completa em 98% dos sobreviventes, não devendo contraindicar o transplante8.
Em contraste acentuado, o perfil adulto caracteriza-se por uma menor incidência de eventos leves, mas uma letalidade demasiada nas complicações maiores. A isquemia mesentérica, embora menos frequente que em outras cirurgias cardíacas, apresentou uma mortalidade hospitalar de 45%2. A análise dos estudos de autópsia corroborou esse dado, posicionando as CGI graves (incluindo pancreatite e infarto intestinal) como a quarta principal causa de morte nos primeiros 30 dias pós-transplante5. Fatores como reoperação por sangramento, tempo prolongado de pinçamento aórtico e uso de vasopressores foram identificados como gatilhos cruciais para essa catástrofe vascular2. Portanto, diferentemente das crianças, nas quais a vigilância é voltada para ajuste medicamentoso, nos adultos, qualquer dor abdominal aguda deve elevar a suspeita de isquemia para intervenção cirúrgica imediata.
Um achado de particular relevância farmacológica trazido por esta revisão é o perigo oculto na profilaxia gástrica. O estudo de Kofler et al.14 demonstrou que o uso concomitante de pantoprazol (inibidor da bomba de prótons), frequentemente prescrito para mitigar sintomas dispépticos, reduz drasticamente a absorção do MMF, resultando em uma taxa de rejeição aguda significativamente maior (33,3% vs. 8,3%) no grupo tratado. Esse dado introduz um novo paradigma de segurança: o tratamento sintomático do trato gastrointestinal pode, inadvertidamente, comprometer a integridade do enxerto cardíaco, exigindo monitoramento terapêutico rigoroso ou troca da classe de protetores gástricos.
No âmbito das complicações infecciosas, a revisão evidencia uma mudança no espectro clínico do CMV e do C. difficile. A doença por CMV tardia (após o término da profilaxia) manifestou-se predominantemente como doença gastrointestinal invasiva, e não mais como pneumonite, impactando negativamente a sobrevida livre de vasculopatia do enxerto em longo prazo10,11. Paralelamente, a diarreia por C. difficile consolidou-se como um marcador de imunodeficiência humoral, sendo a hipogamaglobulinemia severa (IgG < 400 mg/dL) o seu principal preditor independente9. A reposição de imunoglobulina [intravenous immunoglobulin (IVIG)] mostrou-se uma estratégia eficaz para reduzir a incidência desta complicação, sugerindo que o manejo gastrointestinal deve incluir a monitorização imunológica ativa.
Por fim, quanto às intervenções cirúrgicas eletivas, a colecistectomia laparoscópica demonstrou ser um procedimento seguro para o manejo da doença biliar sintomática em transplantados, com ausência de mortalidade ou indução de rejeição13. No entanto, o cenário de cirurgia de emergência em pacientes com insuficiência cardíaca avançada ou recém-transplantados continua desafiador, embora a mortalidade tenha se mostrado menor do que a historicamente relatada em décadas anteriores3.
É imperativo reconhecer as limitações inerentes a esta revisão. A predominância quase exclusiva de estudos observacionais retrospectivos e de centro único introduz um inerente viés de informação, uma vez que a coleta de dados dependeu de prontuários médicos que, frequentemente, carecem de padronização no registro das queixas gastrointestinais e da exata severidade dos sintomas ao longo dos anos. Adicionalmente, observa-se uma expressiva heterogeneidade nos desenhos metodológicos incluídos na literatura, variando desde pequenas séries de casos até coortes históricas, o que, somado à falta de consenso entre os autores nas definições estritas do que constitui uma “complicação gastrointestinal”, inviabilizou a realização de uma metanálise quantitativa formal e limita a capacidade de inferência causal dos achados.
Contudo, a despeito dessas barreiras metodológicas, a consistência dos dados quanto à dicotomia etária e aos riscos farmacológicos fornece uma base científica sólida para a atualização das práticas clínicas. A síntese desses achados aponta para a necessidade de protocolos diferenciados: em pediatria, a prioridade deve ser o manejo conservador e o ajuste criterioso de imunossupressores (como a utilização de everolimus em substituição ao micofenolato em casos de intolerância)4; em adultos, impõe-se a necessidade de um alto índice de suspeição e diagnóstico precoce para o abdome agudo isquêmico, bem como extrema cautela com prescrições e interações medicamentosas que afetem a absorção e a eficácia da imunossupressão.
CONCLUSÃO
As CGI constituem eventos frequentes que impactam negativamente a morbidade e os recursos hospitalares no pós-operatório de transplante cardíaco. Esta revisão evidenciou uma clara distinção fenotípica etária: a população pediátrica apresenta um perfil imunofarmacológico marcado por pneumatose e intolerância medicamentosa de curso benigno, enquanto a população adulta é suscetível a um perfil isquêmico-mecânico, caracterizado por menor incidência, porém de elevada letalidade.
Adicionalmente, a identificação de riscos ocultos na profilaxia rotineira com inibidores da bomba de prótons alerta que a proteção gástrica indiscriminada pode precipitar rejeição aguda via interações medicamentosas desfavoráveis. A aplicação clínica destes achados aponta para a necessidade urgente de abandonar abordagens uniformes em favor de protocolos estratificados que priorizem o ajuste fino da imunossupressão e a vigilância de infecções oportunistas em crianças e a manutenção do alto índice de suspeição para intervenção cirúrgica precoce em adultos, para otimizar a sobrevida do enxerto e do paciente em longo prazo.
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REFERÊNCIAS
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1 Tricco AC, Lillie E, Zarin W, O'Brien KK, Colquhoun H, Levac D, et al. PRISMA extension for scoping reviews (PRISMA-ScR): checklist and explanation. Ann Intern Med, 2018; 169(7): 467-73. https://doi.org/10.7326/M18-0850
» https://doi.org/10.7326/M18-0850 -
2 Elgharably H, Gamaleldin M, Ayyat KS, Zaki A, Hodges K, Kindzelski B, et al. Serious gastrointestinal complications after cardiac surgery and associated mortality. Ann Thorac Surg, 2021; 112(4): 1266-74. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2020.09.034
» https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2020.09.034 -
3 Ashfaq A, Johnson DJ, Chapital AB, Lanza LA, DeValeria PA, Arabia FA. Changing trends in abdominal surgical complications following cardiac surgery in an era of advanced procedures. A retrospective cohort study. Int J Surg, 2015; 15: 104-8. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2015.01.014
» https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2015.01.014 -
4 Kis E, Vilmanyi CS, Szabo A, Szatmari A, Ablonczy L. Complications after pediatric heart transplantation – 9 years single centre experience. [50th Annual Meeting of the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology]. Cardiol Young. 2016; 26(S1):S1-S181. https://doi.org/10.1017/S1047951116000500
» https://doi.org/10.1017/S1047951116000500 -
5 Luckraz H, Goddard M, Charman SC, Wallwork J, Parameshwar J, Large SR. Early mortality after cardiac transplantation: should we do better? J Heart Lung Transplant, 2005; 24(4): 401-5. https://doi.org/10.1016/j.healun.2004.02.013
» https://doi.org/10.1016/j.healun.2004.02.013 -
6 Fleenor JT, Hoffman TM, Bush DM, Paridon SM, Clark BJ 3rd, Spray TL, et al. Pneumatosis intestinalis after pediatric thoracic organ transplantation. Pediatrics. 2002,109(5):e78. https://doi.org/10.1542/peds.109.5.e78
» https://doi.org/10.1542/peds.109.5.e78 -
7 Jalowiec A, Grady KL, White-Williams C. Predictors of re-hospitalization time during the first year after heart transplant. Heart Lung, 2008; 37(5): 344-55. https://doi.org/10.1016/j.hrtlng.2007.10.007
» https://doi.org/10.1016/j.hrtlng.2007.10.007 -
8 Schumacher KR, Yu S, Butts R, Castleberry C, Chen S, Edens E, et al. Fontan-associated protein-losing enteropathy and post‒heart transplant outcomes: a multicenter study. J Heart Lung Transplant. 2019. https://doi.org/10.1016/j.healun.2015.03.022
» https://doi.org/10.1016/j.healun.2015.03.022 -
9 Muñoz P, Giannella M, Alcalá L, Sarmiento E, Fernandez-Yañez J, Palomo J, et al. Clostridium difficile-associated diarrhea in heart transplant recipients: is hypogammaglobulinemia the answer? J Heart Lung Transplant, 2007; 26(9): 909-15. https://doi.org/10.1016/j.healun.2007.07.010
» https://doi.org/10.1016/j.healun.2007.07.010 -
10 Kijpittayarit-Arthurs S, Eid AJ, Kremers WK, Pedersen RA, Dierkhising RA, Patel R, et al. Clinical features and outcomes of delayed-onset primary cytomegalovirus disease in cardiac transplant recipients. J Heart Lung Transplant. 2007. https://doi.org/10.1016/j.healun.2007.07.016
» https://doi.org/10.1016/j.healun.2007.07.016 -
11 Johansson I, Martensson G, Nystrom J, Anderson H, Mjornstedt L, Olausson M. Cytomegalovirus infection and disease reduce 10-year cardiac allograft vasculopathy-free survival in heart transplant recipients. BMC Infect Dis. 2015 [acesso em 16 Abr 2026]; 17(4): 538-47. https://doi.org/10.1186/s12879-015-1321-1
» https://doi.org/10.1186/s12879-015-1321-1 -
12 Sarmiento E, Fernandez-Yañez J, Muñoz P, Palomo J, Rodríguez-Molina JJ, Bermejo J, et al. Hypogammaglobulinemia after heart transplantation: Use of intravenous immunoglobulin replacement therapy in relapsing CMV disease. Int Immunopharmacol. 2005; 5(1): 97-101. https://doi.org/10.1016/j.intimp.2004.09.006
» https://doi.org/10.1016/j.intimp.2004.09.006 -
13 Menegaux F, Dorent R, Tabbi D, Pavie A, Chigot JP, Gandjbakhch I. Biliary surgery after heart transplantation. Am J Surg. 1998; 175(2): 137-40. https://doi.org/10.1016/s0002-9610(98)00008-7
» https://doi.org/10.1016/s0002-9610(98)00008-7 -
14 Kofler S, Deutsch MA, Bigdeli AK, Shvets N, Vogeser M, Mueller TH, et al. Proton pump inhibitor co-medication reduces mycophenolate acid drug exposure in heart transplant recipients. J Heart Lung Transplant. 2009; 28(6): 605-11. https://doi.org/10.1016/j.healun.2009.03.006
» https://doi.org/10.1016/j.healun.2009.03.006 -
15 Imamura T, Murks C, Riley T, Powers J, Chung B, Nguyen A, et al. Comparison of survival and readmission rates in patients 65 and older undergoing heart transplantation or LVAD implantation. J Heart Lung Transplant. 2018; 37(4): S321. https://doi.org/10.1016/j.healun.2018.01.817
» https://doi.org/10.1016/j.healun.2018.01.817
Editado por
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Editora de Seção:
Ilka de Fátima Santana F. Boin https://orcid.org/0000-0002-1165-2149
Fonte: Elaborada pelos autores.