Práticas profissionais de comunicação em cuidados intensivos: revisão sistemáticaResumo
A comunicação é crucial na troca de informações e no apoio emocional no contexto da saúde, especialmente em doenças críticas e cuidados paliativos. A empatia permite que profissionais compreendam as necessidades de pacientes e familiares, favorecendo uma comunicação respeitosa e contínua e que considere as preferências discutidas durante o tratamento. Entretanto, muitos dos envolvidos enfrentam dificuldades em receber e transmitir informações claras. Questões como uso de jargão técnico, abordagem insensível e sofrimento profissional são frequentes. Capacitação e práticas que priorizem empatia e clareza são fundamentais, assim como uma atuação dos profissionais de saúde em conformidade com os preceitos legais específicos de cada país. Este estudo consiste em uma revisão sistemática que analisa as atitudes dos profissionais de saúde na comunicação de más notícias em unidades de terapia intensiva, em diversos contextos culturais e jurídicos, com foco nas percepções da equipe multidisciplinar.
Palavras-chave:
Sistemas de comunicação no hospital; Comunicação em saúde; Psicologia médica; Pessoal de saúde; Relações profissional-paciente; Estado terminal; Unidades de terapia intensiva
Abstract
Communication is fundamental when exchanging information and providing emotional support in healthcare contexts, especially in critical illnesses and palliative care. Empathy allows professionals to understand the needs of patients and family members, promoting respectful and continuous communication that takes into account the preferences discussed during treatment. However, many of those involved face difficulties in receiving and conveying clear information. Issues such as the use of technical jargon, insensitive approaches, and professional distress are common. Training and practices that prioritize empathy and clarity are essential, as is the action of healthcare professionals in accordance with the specific legal precepts of each country. This is a systematic review that analyzes the attitudes of healthcare professionals in communicating bad news in intensive care units, in different cultural and legal contexts, focusing on the perceptions of the multidisciplinary team.
Keywords:
Hospital communication systems; Health communication; Psychology, medical; Health personnel; Professional-patient relations; Critical illness; Intensive care units
Resumen
La comunicación es fundamental para intercambiar informaciones y en el apoyo emocional en contextos de la salud, especialmente en enfermedades críticas y cuidados paliativos. La empatía permite a los profesionales comprender las necesidades de los pacientes y sus familiares, lo que favorece una comunicación respetuosa y continua que tiene en cuenta las preferencias discutidas durante el tratamiento. Sin embargo, muchos de los involucrados enfrentan dificultades para recibir y transmitir información clara. Son frecuentes cuestiones como el uso de jerga técnica, el enfoque insensible y el sufrimiento profesional. La capacitación y las prácticas que priorizan la empatía y la claridad son fundamentales, así como la actuación de los profesionales de la salud de conformidad con los preceptos legales específicos de cada país. Este estudio consiste en una revisión sistemática que analiza las actitudes de los profesionales de la salud en la comunicación de malas noticias en unidades de terapia intensiva, en diversos contextos culturales y jurídicos, centrándose en las percepciones del equipo multidisciplinario.
Palabras clave:
Sistemas de comunicación en hospital; Comunicación en salud; Psicología médica; Personal de salud; Relaciones profesional-paciente; Enfermedad crítica; Unidades de cuidados intensivos
A comunicação é elemento imprescindível na troca de informações e emoções entre indivíduos e assume função primordial nos contextos de saúde, especialmente na interação entre profissionais, pacientes e familiares 1. A comunicação de más notícias (CMN) em saúde refere-se à transmissão de informações que transformam radicalmente a perspectiva futura de um paciente, as quais normalmente referem-se a diagnósticos e manejos de doenças graves 2. A CMN em unidades de terapia intensiva (UTI) provoca ansiedade nas famílias, do que advém a necessidade de comunicação eficaz por parte das equipes de saúde 1. A escassez de recursos e a falta de treinamento em comunicação podem prejudicar a prática clínica 3.
Os profissionais de saúde frequentemente encaram a comunicação como mera obrigação e utilizam abordagens indiretas na troca de informações 4. A interação bidirecional é fundamental para uma comunicação eficaz, que deve equilibrar honestidade e otimismo. A intervenção da equipe multiprofissional é crucial no suporte emocional às famílias 5, sendo o cuidado centrado na família vital para promover dignidade e colaboração 6. É também relevante o suporte psicológico aos profissionais, que deve incluir adequação das estruturas de trabalho, práticas de autocuidado, reuniões e supervisão 7.
A comunicação, aprimorada por meio de interações e treinamentos, é essencial para mitigar o estresse profissional e aumentar a satisfação dos pacientes 4. Contudo, a formação em CMN ainda apresenta deficiências, o que se reflete em insatisfação de pacientes e desafios emocionais enfrentados por profissionais 2,8. Protocolos como SPIKES 8, PEWTER e ABCDE foram estabelecidos para orientar essa comunicação, revelando-se altamente benéficos quando implementados em treinamentos 4.
Esta revisão sistemática visa avaliar o papel dos profissionais de saúde na CMN na UTI pela análise das percepções dos profissionais envolvidos, das estratégias empregadas e do treinamento necessário para tal competência.
Método
O objetivo do estudo foi definido segundo a estratégia SPIDER 9, com base na seguinte questão: “Qual é o papel dos profissionais de saúde e quais são as percepções dos envolvidos em CMN em UTI?”. Realizou-se revisão sistemática conforme diretrizes do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) 10, com registro no International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO) sob a identificação CRD42024612860.
A busca de artigos foi realizada em 12 de outubro de 2024 nas bases de indexação PubMed, Scopus, Web of Science, LILACS, SciELO e psycINFO. Utilizou-se uma combinação de termos relacionados a “comunicação de más notícias” e “terapia intensiva”. Foram filtrados artigos nos idiomas inglês, português e espanhol publicados desde 2004, recorte temporal que busca assegurar a atualidade do debate científico com estudos baseados no protocolo SPIKES 8, cuja influência posterior padronizou a comunicação de más notícias e o treinamento de profissionais de saúde. Foram incluídos apenas artigos originais, ou seja, foram excluídos artigos de revisão, capítulos de livros, editoriais e publicações de anais de congressos. As chaves exatas de buscas para cada base de indexação estão no Quadro 1.
Os artigos foram analisados no aplicativo Rayyan 11, a fim de eliminar os duplicados. Na seleção de artigos para leitura na íntegra, dois revisores (ASL/LMB) analisaram títulos e resumos de forma independente e resolveram eventuais conflitos por consenso. Foram selecionados artigos que analisam, discutem ou descrevem percepções de profissionais sobre CMN em UTI. Foram excluídos artigos que envolvem percepções apenas de pacientes e familiares. Também foram excluídos estudos de pacientes e/ou profissionais fora da UTI; artigos que não abordam a comunicação de notícias em UTI; estudos que abordam exclusivamente outros aspectos, como percepções de profissionais sobre sofrimento de pacientes e familiares em decorrência de doença.
De acordo com os mesmos critérios, os três autores, divididos em duplas e em análise independente, selecionaram os artigos para revisão após leitura na íntegra. Eventuais conflitos foram resolvidos por consenso entre todos os autores. Os artigos incluídos na revisão foram analisados de forma independente pelas mesmas duplas, com extração de dados, que foram coletados e gerenciados no aplicativo REDCap (Yale University) 12. Eventuais discrepâncias foram resolvidas por consenso pelas duplas de revisores.
Para cada estudo, as seguintes informações foram extraídas, quando aplicável: autor; ano e revista de publicação; país de realização do estudo; objetivos, desenho e metodologia do estudo; tipo de UTI; número de centros de estudo; profissional envolvido na comunicação; número de participantes; percepção dos profissionais; conclusões dos autores e protocolos aplicados na CMN.
Os resultados quantitativos e qualitativos, incluindo as percepções e atitudes dos profissionais de saúde, foram apresentados em tabela ou descritos e discutidos no corpo do artigo. Como se trata de pesquisa secundária sem sujeitos envolvidos diretamente no estudo, este trabalho não foi submetido a aprovação em comitê de ética em pesquisa.
Resultados e discussão
Entre 201 diferentes títulos e resumos potencialmente relevantes encontrados nas bases de indexação, 46 artigos foram selecionados para leitura na íntegra e 20 destes foram incluídos na revisão sistemática (Figura 1). O Quadro 2 apresenta uma descrição dos artigos incluídos.
Dos 20 artigos, foram extraídos 308 diferentes itens relacionados às percepções e atitudes de profissionais de saúde sobre a CMN. Os itens foram organizados em seis grupos temáticos, que são categorizados e sintetizados a seguir.
Estratégias e gerenciamento
A sinergia interprofissional é essencial em UTI, onde a colaboração tem mostrado redução da mortalidade e melhoria na qualidade do atendimento 33. A equipe multidisciplinar é fundamental para oferecer cuidados holísticos ao paciente. Enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais e fisioterapeutas têm perfis especializados que contribuem para o plano terapêutico e para a assistência ao paciente. Existem legislações específicas nos diferentes países que regulamentam o exercício profissional. No Brasil, os atos diretamente associados a diagnóstico nosológico, determinação de prognóstico clínico e definição das condutas terapêuticas são restritos à atuação médica 34, e os demais membros da equipe podem participar como facilitadores na adoção das condutas prescritas pelo médico ou em ações educativas e de suporte emocional 35.
A CMN é ato que exige preparo técnico e sensibilidade ética, e o médico não pode transferir tal responsabilidade a outros membros da equipe 35,36. Porém a atuação da equipe multidisciplinar é essencial para ampliar os cuidados e proporcionar suporte integral e centrado no paciente, mas de forma complementar e não substitutiva ao médico 35. As competências do médico são exclusivas, porém o trabalho conjunto com a equipe multidisciplinar potencializa a qualidade dos cuidados ao paciente 37.
Os médicos frequentemente enfrentam insegurança na CMN, dada a ênfase de seu treinamento na manutenção da vida 18,26. A comunicação da morte, por ser tarefa precípua do médico, pode resultar em falta de corresponsabilidade da equipe de saúde no suporte aos familiares 18. A atuação da enfermagem é crucial, pois promove vínculos com os familiares, permitindo que eles exerçam seu papel como responsáveis nesses momentos difíceis 21. É frequente médicos buscarem a colaboração de outros membros da equipe em situações difíceis, o que favorece um ambiente acolhedor 21,32.
Encorajados a participar das conversas, enfermeiros e fisioterapeutas contribuem para melhorar a comunicação com as famílias e fornecer informações sobre o cuidado do paciente 30. A presença de psicólogos e/ou capelães fornece suporte mútuo e é essencial para melhorar a comunicação e aliviar tensões associadas, ajudando pacientes e familiares a encontrarem equilíbrio em momentos críticos 16,32. O apoio psicológico auxilia os profissionais na gestão das emoções e na compreensão da dinâmica familiar 13,16. A corresponsabilidade entre todos é chave para suavizar o desgaste na CMN 13.
A CMN é complexa e pode envolver familiares e amigos, muitos dos quais desejam participar das conversas. Porém a inclusão de todos nem sempre é possível, e o médico deve avaliar quem está mais apto a entender as informações e tomar decisões em nome do paciente 32. A escolha dos representantes nem sempre é fácil, pois às vezes é complicada por barreiras emocionais, linguísticas e educacionais 32. Os médicos geralmente incluem nas conversas membros próximos da família que demonstram capacidade para compreender as informações médicas. Em situações de disputas familiares, é importante incluir representantes de ambos os lados para evitar conflitos e assegurar uma comunicação equilibrada 32.
Sempre que possível, o paciente deve ser incluído nas discussões sobre seu tratamento 36. Na impossibilidade, a equipe deve avaliar os desejos manifestos pelo paciente em consonância com a família 16. Em situações de dificuldade de compreensão, é essencial incluir outros membros da família para oferecer apoio e facilitar a interpretação das notícias 25. No contexto da UTI neonatal, deve-se realizar reuniões com ambos os genitores em locais privados, para que a comunicação seja eficaz 30.
Reuniões entre profissionais, pacientes e familiares devem ser planejadas e são essenciais para a tomada de decisões, promovendo conforto, facilitando a compreensão e possibilitando suporte emocional, além de melhorar os resultados do tratamento 38. A CMN deve ocorrer em ambientes privativos e relaxantes 4. Entretanto, a escolha do local é influenciada por diferentes fatores, embora não influa diretamente no resultado. Médicos preferem salas de conferência, especialmente para discutir redirecionamento de cuidados, como a transição para cuidados paliativos. Outros optam por reuniões ao lado do leito, para permitir a participação do paciente 27.
A eficácia da CMN depende da sensibilidade e flexibilidade dos profissionais em adaptar técnicas de comunicação ao contexto cultural 39 e familiar dos pacientes 24. A preparação para a conversa, tanto do ponto de vista técnico quanto do emocional, envolve reservar tempo especial para a comunicação e gerenciar os próprios sentimentos 26,31. Como estratégia, os médicos questionam inicialmente o conhecimento dos familiares sobre a condição do paciente com perguntas abertas, para verificar o entendimento prévio e a percepção das condições emocionais dos familiares 25,32.
A CMN é considerada tarefa que requer senso de envolvimento e responsabilidade por parte dos profissionais de saúde 15. Compreender e gerenciar os fatores que contribuem para a dificuldade das conversas leva a uma experiência mais eficaz e satisfatória tanto para a equipe quanto para os familiares 40. O manejo das expectativas é crucial, especialmente quando o tratamento curativo não é viável, e os médicos devem abordar a possibilidade de óbito com tranquilidade 13. Sugere-se aprimorar a sensibilidade, usar a religiosidade como suporte, dedicar tempo para escuta e valorizar a humanização no atendimento 14.
A comunicação deve ser gradual e adaptativa 40 e respeitar a vontade da família em participar das decisões 25. Notícias desfavoráveis não devem ser comunicadas de maneira abrupta 13. Sempre que possível e pertinente, os profissionais devem envolver os parentes no processo de despedida e permitir que participem de momentos significativos – por exemplo, permitir à mãe segurar seu bebê no colo –, caso desejem, para facilitar o luto 25.
A comunicação humanizada cria um ambiente acolhedor e é essencial para superar barreiras. Deve integrar aspectos verbais e não verbais, como linguagem corporal e emoções 16. A eficácia da comunicação influi na experiência das famílias em momentos delicados 15. A empatia é crucial na gestão emocional. O médico deve demonstrar disponibilidade e apoio, além de abertura para que as decisões familiares sejam ajustadas conforme necessário 16.
A empatia é considerada habilidade essencial na CMN, que pode ser aprendida e desenvolvida 19,24. Fornecer “uma palavra de carinho” e apoio emocional é fundamental para valorizar as famílias durante o processo 21. A comunicação empática promove corresponsabilidade e participação no tratamento, essenciais para o bem-estar de todos os envolvidos 16.
Abordagens compassivas incluem explicações completas e informações de apoio, que ajudam as famílias a se sentirem bem informadas 30. A clareza e a honestidade são essenciais para capacitar as famílias a tomar decisões. Profissionais devem explicar a patologia, as opções de tratamento e o prognóstico de forma direta e realista 16,32. Apesar das adversidades, o diálogo honesto e acolhedor facilita a compreensão e cria um ambiente de apoio emocional 13. A comunicação deve ser clara, sem agressividades 25, pautada em troca bilateral marcada por igualdade e respeito 3, a fim de permitir que os familiares entendam a gravidade da situação e tomem decisões esclarecidas. Orientar o acesso a informações externas, quando requisitado, e realizar uma abordagem otimista ajuda os familiares a enfrentarem período tão difícil 5.
Aspectos emocionais dos profissionais
A CMN gera angústia significativa em quem transmite e em quem recebe a informação, o que evidencia a complexidade dessa interação 22. Os fatores que contribuem para conversas difíceis podem ser relacionados ao médico, ao paciente, à situação ou a uma combinação destes 40. Dar más notícias pode ter pesado efeito emocional para o médico, que frequentemente sente o encargo dessas informações negativas e antecipa reações negativas 41. Os profissionais enfrentam estresse antecipatório, o que resulta em sintomas físicos como aumento da frequência cardíaca e ansiedade 1,13, em reflexo da carga emocional do trabalho 14. Todos os membros da equipe enfrentam sofrimento considerável em razão da dor dos pacientes. Choro manifesto durante as conversas, ansiedade, depressão e síndrome de burnout são comuns entre os profissionais 22.
Os projetos de humanização do atendimento muitas vezes não contemplam o fortalecimento emocional dos profissionais 14. O desespero familiar exacerba o estresse emocional dos profissionais 26, que precisam lidar com dor e morte, desenvolvendo sentimentos de fragilidade e vulnerabilidade, os quais nem sempre são compartilhados 25.
A imprevisibilidade das conversas aumenta a angústia e impacta a vida pessoal e a confiança dos profissionais, que adotam estratégias de distanciamento emocional, as quais geram conflitos entre cuidado e autopreservação 7. Embora os profissionais acreditem fazer o melhor que podem, sentem o peso emocional e físico da CMN 20. A tensão entre empatia e capacidade técnica torna a emoção um problema, e não uma ferramenta 14. A pressão por infalibilidade e a falta de apoio colaboram para o estresse não reconhecido e a sensação de isolamento 7.
Os profissionais que desenvolvem vínculos mais próximos com os pacientes, como na oncologia infantil, vivem reações emocionais especialmente intensas em situações de perda 13,26. Muitas vezes, a morte se associa a sentimentos de culpa e fracasso 14,26 e sua comunicação é considerada uma tarefa desconfortável para o médico. A morte, não mencionada de forma direta, é substituída por outras expressões e não raro eufemismos, o que impede que a comunicação seja clara e empática 26. Sua comunicação é frequentemente vista pelo médico como uma tarefa difícil e desconfortável 26. O conflito entre a missão de salvar vidas e a inevitabilidade da morte 26, associado ao reconhecimento dos próprios limites, faz os médicos adotarem mecanismos de defesa, como afastamento emocional dos pacientes e familiares e frieza manifesta 14.
Alguns profissionais optam por não estar presentes durante a CMN para evitar o impacto emocional 14, enquanto outros reprimem as emoções durante as conversas, o que resulta em diálogos formais e distantes 24. A priorização de recursos técnicos sobre a expressão emocional agrava o afastamento do sofrimento do paciente e da família e o distanciamento emocional, dificultando ainda mais a comunicação 16.
A crença de que a CMN deveria ser realizada por profissionais mais resilientes ou em posições superiores 31 reafirma a carência de treinamento 14. Para lidar com o sofrimento, alguns recorrem a apoio psicológico 13,25. Outros se sustentam em suporte familiar e práticas religiosas 13.
Relação com pacientes e familiares
A devida atenção no processo da comunicação torna os familiares mais seguros e confiantes 16,19 e favorece a colaboração e a aceitação da situação clínica, o que facilita o trabalho médico 16. A CMN deve ser transparente para estabelecer um vínculo forte com a família, essencial para transmitir informações desafiadoras 13, com perguntas que tenham como objetivo compreender os sentimentos da família antes de comunicar as notícias 31 e, com isso, proporcionar o tempo e a privacidade necessários para discussões completas e compassivas. Aproximar-se do “mundo do outro” implica compreender os aspectos psicológicos e imaginários das famílias, que têm realidades e experiências distintas. A habilidade na CMN é fundamental para um cuidado centrado no paciente, na medida em que influi em sua compreensão e adaptação 42 e otimiza escolhas em decisões complexas 16,30.
O uso de linguagem técnica e a falta de empatia durante as conversas trazem insatisfação a familiares de pacientes internados em UTI 1. O uso excessivo de jargões técnicos dificulta a compreensão das informações essenciais sobre a situação clínica 13. Alguns profissionais utilizam uma comunicação estritamente objetiva, focada em dados, que pode resultar em distanciamento emocional 31. Pacientes e familiares desejam informações honestas, mas esperam que os profissionais respeitem seu processo de assimilação, de modo que consideram a comunicação franca potencialmente estressante 43. A comunicação clara, com exemplos acessíveis e que respeite as singularidades do paciente, como cultura e contexto social 44, promove um entendimento mais empático e acolhedor, conforto emocional para familiares e maior participação no tratamento 16,25,32.
Os profissionais de saúde devem respeitar e reconhecer como legítimas as reações emocionais e os sentimentos de familiares de pacientes críticos 16. Muitos profissionais esperam que as famílias aceitem rapidamente o quadro crítico do paciente, ignorando o complicado processo emocional que enfrentam 16. Não obstante, devem promover esclarecimento técnico, suporte emocional e espiritual 25, com abertura às preocupações e medos da família. Devem, ademais, compreender que diferentes membros da mesma família podem reagir de maneiras distintas 31 e, em situações delicadas, manter a calma e solicitar tranquilidade aos envolvidos, com vista a promover diálogos construtivos e a fortalecer vínculos 32.
A comunicação com familiares deve ser diária e conter informações sobre o estado de saúde do paciente, de maneira a prepará-los para eventuais notícias difíceis e reduzir o impacto de informações inesperadas 25. É importante ter um médico de referência, isto é, evitar a rotação de profissionais. Tal continuidade reduz a sensação de solidão e proporciona confiança, apoio emocional e segurança 25. É necessário treinar habilidades de comunicação para realizar um atendimento mais eficaz e empático 25. Embora as atividades assistenciais demandem tempo e dificultem a comunicação, deve-se investir na escuta atenta, pois ela alivia o sofrimento e ajuda a entender as necessidades de familiares na medida em que respeita preocupações e dirime dúvidas 16,44.
Em situações críticas, profissionais utilizam a comunicação não verbal, como abraços e toques, para oferecer apoio emocional e demonstrar reconhecimento do sofrimento de familiares 44. Um olhar atento e gestos expressivos promovem interação eficaz 1,26 e criam um espaço de confiança 25.
Barreiras e desafios
A CMN na UTI é complexa e desafiadora. Fatores situacionais dificultadores incluem pressões de tempo durante a assistência, conflitos entre pacientes e equipe ou questões sociais complexas 40. O profissional já tem uma rotina clínica pesada 15, com pouca disponibilidade para a conversa devido à sobrecarga no ambiente de trabalho 16,45. A comunicação muitas vezes envolve paciente sedado ou entubado 13, sendo tarefa emocionalmente carregada, especialmente em caso de eventos inesperados 13,22. É vista como uma tarefa desagradável tanto para quem comunica quanto para quem recebe 24. Por se relacionar a um evento doloroso e traumático, a CMN pode gerar distanciamento entre o profissional e familiares, prejudicando a relação terapêutica 13,16,32. Para a interlocução com familiares de pacientes críticos, a gestão das habilidades pessoais e interpessoais é de suma importância. Os profissionais devem estar preparados para lidar com aspectos técnicos, éticos, legais e relacionais 13.
Uma revisão sistemática com 40 estudos e 3.242 participantes evidenciou que profissionais de saúde frequentemente percebem a comunicação como mera obrigação e adotam abordagens indiretas na hora de se comunicar 4. Os profissionais tendem a falar mais e fazer poucas perguntas aos familiares, sem discutir a perspectiva do paciente, estabelecendo uma comunicação pouco abrangente 32.
Muitos profissionais evitam comunicar diretamente a gravidade do estado clínico e utilizam expressões ambíguas, que geram incerteza nos familiares 31. Mesmo ao comunicar o óbito, ainda que esperado, médicos hesitam em usar a palavra “morte”, o que reflete negação da finitude da vida, e recorrem a eufemismos 26. Ao negar a morte pela escolha de palavras mais suaves, o profissional enfrenta a inevitabilidade da finitude sem ter que lidar diretamente com a dor 26. A falta de clareza nas informações afeta a percepção dos familiares e pode gerar falsas expectativas 26 e falhas na comunicação 31.
A equipe de saúde deve adaptar sua abordagem comunicativa às necessidades culturais 44 e preferências dos familiares, visto que uma comunicação eficaz fortalece o vínculo familiar e reduz o estresse 5. A CMN torna-se ainda mais desafiadora quando existem barreiras linguísticas, especialmente se houver a necessidade de empregar intérpretes, que nem sempre produzem traduções precisas 32. Familiares com dificuldades de comunicação não são vistos como interlocutores adequados nas conversas, e contextos etnoculturais podem dificultar ainda mais as discussões 32.
Outro desafio é a falta de entendimento dos familiares quanto à gravidade do estado do paciente crítico, que exige dos profissionais sensibilidade e múltiplas interações para aumentar compreensão 16,32. A negação é uma reação comum à CMN e resulta na necessidade de repetir as informações 13. A complexidade da doença crítica e a expectativa de um “milagre” dificultam a compreensão, especialmente em populações vulneráveis socialmente 16.
A sobrecarga de trabalho dos profissionais, a escassez de tempo e a falta de estrutura adequada comprometem a comunicação de notícias sensíveis 14, dificultam o esclarecimento de dúvidas e as discussões sobre os cuidados 19, prejudicando ainda mais a interação entre profissionais e familiares 21. Conversas sobre más notícias frequentemente ocorrem ao lado do leito ou em espaços inapropriados, como o corredor 21, o que gera desconforto e resistência nos familiares, que se sentem expostos 32, e prejudica a eficácia da comunicação e a compreensão das notícias.
Conflitos entre familiares e divergências entre a vontade do paciente e a deles dificultam a tomada de decisões consensuais e aumentam o desafio para os médicos. Questões financeiras e sentimentos de frustração, especialmente entre aqueles que, após longos períodos de afastamento, tentam se redimir no momento da doença do familiar, afetam o comportamento das pessoas de modo a aumentar as tensões nas interações 16.
Na ocorrência de conflitos e para compreender as necessidades da família, é essencial que os profissionais se aproximem do mundo subjetivo dos familiares e reconheçam a singularidade de cada sistema familiar 44. Essa compreensão facilita a comunicação e promove um cuidado mais humanizado 16.
Os médicos citam as notícias sobre piora clínica e morte como as conversas mais desafiadoras 22. A comunicação do óbito é elencada como a situação mais difícil, e os médicos destacam o vínculo entre a morte e a percepção de “má notícia” 26. Em entrevista sobre o tema, os profissionais associaram a dificuldade na CMN com a idade dos pacientes e ressaltaram que enfrentam dificuldades em associar o fim da vida a indivíduos jovens 18,26. A notícia da morte de um filho, fato que desafia a ordem natural das expectativas, e a comunicação da constatação de morte encefálica em jovens que não estavam doentes previamente, isto é, cuja vida é interrompida abruptamente, 26 são exemplos de situações difíceis tanto para a família quanto para os profissionais.
Treinamento, desenvolvimento profissional e ferramentas
A CMN é parte da rotina dos profissionais de saúde, mas muitos ainda se sentem despreparados para a tarefa. Vários médicos expressam dificuldades em transmitir essas informações de forma apropriada e frequentemente se emocionam com pacientes e familiares 24. Apesar do conhecimento teórico e prático, os médicos geralmente se sentem despreparados para comunicar a morte, sem saber a melhor maneira de abordar a situação. Esse despreparo é recorrente, como mostra um dos estudos da revisão, no qual os médicos, ao serem convidados a participar da pesquisa, revelaram necessidade de mudança na forma como comunicam más notícias 31.
A falta de treinamento específico para lidar com a morte torna a comunicação ainda mais desafiadora 45. Embora alguns médicos se sintam aptos, a formação teórica, escassa durante a graduação 46, não garante segurança na prática 14,18,24,26,31. Essa lacuna resulta em abordagens baseadas nas experiências pessoais e em mensagens confusas ou rudes 24. A CMN na prática médica não se sustenta na técnica formal, mas é moldada pelas experiências pessoais e intuições dos médicos 31, com abordagens improvisadas e adaptadas às necessidades da situação, sem estratégia previamente estabelecida 32. A prática da CMN se caracteriza pelo conhecimento empírico e informal 22, de modo que os profissionais atuam de acordo com as próprias percepções, concepções e experiências 24. A percepção da necessidade de desenvolver habilidades de comunicação geralmente surge apenas na prática, de modo que os médicos criam estratégias empíricas 14.
A ausência de protocolos específicos e referências teóricas é frequentemente relatada, e muitos profissionais sugerem que técnicas estruturadas poderiam melhorar a compreensão dos pacientes 24. A experiência na CMN é geralmente adquirida por meio da prática, pela experimentação direta ou pela observação de profissionais mais experientes 24. O professor é visto como referência essencial no desenvolvimento da habilidade, embora a CMN não seja percebida como uma técnica formalmente ensinada, e sim predominantemente aprendida na prática e pela observação 31.
Participantes de um estudo incluído nesta revisão notaram mudança significativa em suas abordagens de comunicação ao longo da carreira, atribuída ao amadurecimento pessoal e profissional 20. Em outro estudo, um residente entrevistado destacou que sua primeira experiência foi traumatizante e que um treinamento prévio teria sido útil 19. Quase todos os profissionais indicam a premência de melhor formação na área. Macdonell e colaboradores 30 relatam que, entre os médicos, mesmo se autodeclarando experientes, 88% concordaram com a necessidade de mais treinamento. Residentes, estagiários, assistentes sociais e enfermeiros também expressaram a necessidade de mais preparo 30.
A CMN requer uma estrutura teórica e diretrizes clínicas específicas, e suas habilidades podem ser desenvolvidas por meio de treinamentos 46, entre os quais atividades práticas como dramatizações e simulações, que melhoram a comunicação entre profissionais 4,47 e, com isso, as interações e os resultados no tratamento intensivo 4,5,17.
Um workshop foi realizado para treinar residentes e médicos na CMN, e 100% dos médicos assistentes recomendaram a obrigatoriedade dessa formação para colegas de UTI e residentes 28. Entre os residentes, 95% recomendaram o treinamento como requisito. Em outro estudo, Ghoneim e colaboradores 29 observaram melhoras significativas após treinamento 29.
O protocolo SPIKES 8,42, com suas seis etapas estruturadas, enfatiza a necessidade de envolver a família, criar um ambiente adequado, praticar a empatia e elaborar plano de cuidados de forma clara 1,14,23. Deve-se proporcionar ambiente adequado para uma comunicação sensível, o que abrange, entre outros, a escolha do local para a conversa 45. O SPIKES tem sido um protocolo eficaz no treinamento de residentes na CMN 42. Outros protocolos, como o EMPATHY, destacam a importância da linguagem acessível e do direito do paciente à verdade e a esclarecimentos para a tomada de decisões 1.
Aspectos éticos, legais, culturais e religiosos. E a esperança…
De acordo com a legislação brasileira, a determinação do prognóstico relativo ao diagnóstico nosológico é atividade exclusiva dos médicos 37, ou seja, apenas o médico tem respaldo técnico e legal para estabelecer previsões sobre o curso da condição de saúde do paciente, com base no diagnóstico obtido por meio de avaliação clínica e exames complementares. Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) 35 reforça que é responsabilidade privativa do médico revisar estratégias terapêuticas e definir condutas conforme o diagnóstico realizado. O Código de Ética Médica 36, por sua vez, determina que é vedado ao médico omitir o diagnóstico e o prognóstico, salvo em situações nas quais a comunicação direta possa causar danos ao paciente. Nesses casos, a lei estabelece que tais informações devem ser transmitidas ao representante legal do indivíduo.
O médico tem a responsabilidade de fornecer informações objetivas e de compartilhar a gravidade da situação de maneira clara e realista, explicando os riscos e permitindo que a família acompanhe a evolução do paciente. Existem implicações éticas e médico-legais em dar más notícias, o que significa que esconder informações vitais relativas ao diagnóstico e prognóstico do paciente devido à suposição de que ele não será capaz de “lidar” com essa informação pode não ser sempre justificável, haja vista a autonomia e o “direito de saber” do paciente 36,41. A participação dos familiares no entendimento da situação clínica fortalece a aliança com a equipe de saúde 44 e promove melhor compreensão e cooperação 16.
Em algumas situações, os familiares pedem que as más notícias não sejam comunicadas ao paciente, ou por temerem a perda da esperança ou por questões culturais 39. Contudo, os pacientes conscientes têm o direito de conhecer sua condição, por respeito a sua autonomia 32. É dever ético do médico comunicar as informações ao paciente, tanto as boas quanto as más. O respeito à verdade e a transparência são princípios fundamentais na prática médica 13,32. Quando o paciente tem capacidade de expressar sua vontade, sua decisão deve prevalecer 16.
A falta de compreensão dos familiares frequentemente desafia o profissional que comunica a má notícia. As pessoas muitas vezes não aceitam o diagnóstico negativo em decorrência da certeza em tratamentos curativos e de interpretações baseadas em crenças etnorreligiosas 32. A espiritualidade e a religiosidade influenciam profundamente o tratamento na medida em que conferem esperança e moldam as expectativas dos familiares, que podem acreditar em intervenções divinas até o último momento 13,16. A fé e a religião não raro interferem nas decisões médicas, e há famílias que acreditam que o médico é apenas um instrumento de Deus e que os esforços devem ser mantidos até que um milagre ocorra. Essa visão pode gerar conflito entre as expectativas da família e as limitações impostas pela condição clínica do paciente 16, embora as crenças também possam, por vezes, ajudar na aceitação da situação 13.
A “esperança” emerge como imperativo ético na prática médica, e seu reconhecimento é fundamental para a comunicação e o cuidado. Manter a esperança é crucial para enfrentar as dificuldades, pois ela proporciona uma perspectiva otimista que favorece o processo de aceitação, mesmo em quadros clínicos graves. Os médicos devem administrar o dilema ético ao equilibrar a honestidade sobre a condição clínica e a preservação da esperança da família 13.
É especialmente desafiador para o médico abordar a esperança quando ele próprio já perdeu a expectativa otimista, o que afeta a comunicação com a família 13,16. Cabe a ele comunicar o prognóstico de forma realista, mas esperançosa. No estudo de Alves, Sarinho e Belian 23, a maior dificuldade identificada pelos médicos residentes participantes foi a comunicação do prognóstico de forma realista e sem perder a esperança. Porém, o treinamento é capaz de desenvolver tal habilidade, fato que destaca a importância do suporte emocional na prática clínica 14,23.
Limitações do estudo e pontos fortes
Esta revisão sistemática apresenta algumas limitações. Inicialmente, não é possível saber se as percepções dos profissionais predominantemente negativas em relação às experiências de dar más notícias poderiam indicar um foco, durante a coleta de dados, nas dificuldades da tarefa ou um viés subjetivo devido a preconcepções. Os tamanhos amostrais pequenos em uma proporção considerável dos estudos revisados podem ter limitado o espectro de experiências refletidas nos dados e as percepções obtidas na síntese. A maioria dos estudos não incluiu o nível de especialização dos profissionais de saúde em cuidados paliativos e em terapia intensiva, o que dificulta a análise do valor agregado da especialização. Outra limitação do estudo é não ter analisado como o contexto legal e jurídico de cada país influencia os papéis dos profissionais de saúde. Aspectos normativos determinam em diferentes graus as responsabilidades e a participação da equipe multidisciplinar na comunicação com familiares e podem introduzir vieses na compreensão dessas dinâmicas em diferentes sistemas de saúde. Em relação ao treinamento para CMN, ainda é insuficiente a compreensão do “efeito teto” durante a formação, segundo o qual profissionais com formação anterior podem reagir de forma diferente. Não houve análise dos resultados e da satisfação do paciente, nem da saúde mental e física de pacientes e familiares. Como ponto forte desta revisão, cita-se a estratégia empregada de pesquisa abrangente em bases indexadoras respeitáveis para selecionar artigos relevantes para os objetivos da pesquisa, com abordagens e impressões de profissionais oriundos de diversos países e, portanto, com grande diversidade etnocultural.
Considerações finais
O papel dos profissionais de saúde na CMN em UTI é oferecer informações claras e honestas, com empatia e respeito ao núcleo familiar e aos sentimentos. Eles devem adaptar a linguagem ao nível de compreensão dos familiares, evitando jargões e minimizando o impacto emocional. A comunicação deve ser contínua e abordar aspectos técnicos e emocionais do cuidado e, ao mesmo tempo, respeitar as particularidades culturais e as reações individuais. É essencial que os profissionais avaliem previamente o conhecimento, as expectativas e as condições emocionais dos familiares.
Observou-se exacerbado nível de angústia entre os profissionais, resultante de formação acadêmica e educação continuada insuficientes. Implementar treinamento específico para profissionais da UTI é relevante para incrementar a qualidade da assistência e mitigar repercussões adversas, especialmente no que tange ao bem-estar emocional dos envolvidos. O desenvolvimento de habilidades como empatia é imprescindível e deve ser continuamente aprimorado por meio de treinamentos específicos em comunicação, com emprego de ferramentas para conduzir as conversas de forma mais eficaz e humanizada, tais como o protocolo SPIKES.
A preparação dos profissionais deve incluir tempo para organizar aspectos técnicos e gerenciar o próprio estado emocional, de modo a garantir uma abordagem equilibrada. Os profissionais de saúde devem implementar estratégias que prezem pela humanização e colaboração interprofissional durante a CMN. Recomenda-se a seleção criteriosa do familiar envolvido na comunicação, com priorização daqueles com maior capacidade de compreender as informações clínicas e de tomar decisões representativas do paciente. As reuniões devem ocorrer em locais privativos e adequados, a fim de proporcionar conforto, suporte emocional e uma atmosfera apropriada ao diálogo.
A CMN deve ser pautada nos princípios bioéticos da autonomia, beneficência, não maleficência e justiça, de maneira a garantir ao paciente e à família informação clara, verdadeira e proporcional a sua compreensão, respeitar valores pessoais e culturais e preservar a dignidade em todas as etapas do cuidado.
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