Brief estimate of health knowledge and action – HIV version: avaliação psicométricaResumo
Objetivo Realizar a adaptação transcultural e avaliação psicométrica do questionário Brief Estimate of Health Knowledge and Action (BEHKA)—HIV Version para uso no Brasil.
Métodos Estudo psicométrico em duas etapas. Na primeira etapa, foi realizada a adaptação transcultural. Participaram tradutores, retrotradutores, comitê de especialistas e pessoas que vivem com HIV. Foram calculados os coeficientes de Kappa e de validade de conteúdo. Na segunda etapa, foi realizada a avaliação psicométrica, utilizando a análise fatorial exploratória, análise discriminante, correlação Rho de Spearman e análise de rede.
Resultados A concordância entre os juízes foi alta (k=1,0) com coeficiente de validade do conteúdo adequado (CVC=0,96). O instrumento apresentou validade interna, com Kayser-Meyer-Olkin (KMO = 0,53) e teste de esfericidade de Bartlett significante. A análise de rede evidenciou fortes relações entre questões do mesmo domínio. A análise discriminante apresentou indicadores adequados na correlação Rho de Spearman e na análise de rede.
Conclusão O questionário (BEHKA)—HIV Version apresenta evidências de validade para utilização no Brasil. A identificação de fatores relacionados a adesão e o tratamento favorecem o letramento em saúde e pode contribuir com práticas e políticas voltadas a prevenção e manejo clínico do HIV/aids.
Descritores:
Estudos de validação; Letramento em saúde; HIV; Educação em saúde; Saúde pública
Abstract
Objective To perform cross-cultural adaptation and psychometric evaluation of the Brief Estimate of Health Knowledge and Action (BEHKA)—HIV Version questionnaire for use in Brazil.
Methods Two-stage psychometric study. In the first stage, cross-cultural adaptation was performed. Translators, back-translators, a committee of experts, and people living with HIV participated. Kappa and content validity coefficients were calculated. In the second stage, psychometric evaluation was performed using exploratory factor analysis, discriminant analysis, Spearman’s Rho correlation, and network analysis.
Results The agreement among judges was high (k=1.0) with an adequate content validity coefficient (CVC=0.96). The instrument showed internal validity, with Kayser-Meyer-Olkin (KMO = 0.53) and Bartlett’s sphericity test significant. Network analysis showed strong relationships between questions in the same domain. Discriminant analysis showed adequate indicators in Spearman’s Rho correlation and network analysis.
Conclusion The questionnaire (BEHKA)—HIV Version shows evidence of validity for use in Brazil. The identification of factors related to adherence and treatment promotes health literacy and can contribute to practices and policies aimed at the prevention and clinical management of HIV/AIDS.
Keywords:
Validation studies; Health literacy; HIV; Health education; Public health
Resumen
Objetivo Realizar la adaptación transcultural y la evaluación psicométrica del cuestionario Brief Estimate of Health Knowledge and Action (BEHKA) – HIV Version para su uso en Brasil.
Métodos Estudio psicométrico en dos etapas. En la primera etapa, se realizó la adaptación transcultural. Participaron traductores, retrotraductores, un comité de especialistas y personas que viven con el VIH. Se calcularon los coeficientes de Kappa y de validez de contenido. En la segunda etapa, se realizó la evaluación psicométrica, utilizando el análisis factorial exploratorio, el análisis discriminante, la correlación Rho de Spearman y el análisis de red.
Resultados La concordancia entre los jueces fue alta (k=1,0) con un coeficiente de validez de contenido adecuado (CVC=0,96). El instrumento presentó validez interna, con Kayser-Meyer-Olkin (KMO = 0,53) y prueba de esfericidad de Bartlett significativa. El análisis de red evidenció fuertes relaciones entre cuestiones del mismo dominio. El análisis discriminante presentó indicadores adecuados en la correlación Rho de Spearman y en el análisis de red.
Conclusión El cuestionario BEHKA – Versión VIH presenta evidencia de validez para su uso en Brasil. La identificación de factores relacionados con la adherencia y el tratamiento favorece la alfabetización en salud y puede contribuir a prácticas y políticas orientadas a la prevención y el manejo clínico del VIH/sida.
Descriptores:
Estudios de validación; Alfabetización en salud; VIH; Educación en salud; Salud pública
Introdução
O letramento em saúde (LS) é compreendido como o conjunto de conhecimentos e habilidades adquiridos ao longo da vida que capacitam os indivíduos a acessar, compreender, avaliar e utilizar informações e serviços de saúde, promovendo ações para o cuidado individual e coletivo. No entanto, esse conceito vai além da simples transmissão de informações, pois envolve também o desenvolvimento de competências críticas que permitem às pessoas tomar decisões conscientes e informadas sobre sua saúde, considerando os determinantes sociais que influenciam seu acesso aos serviços de saúde.(1)
O LS é fundamental para que os indivíduos adotem comportamentos preventivos e mantenham práticas de autocuidado, o que contribui diretamente para a melhoria dos indicadores de saúde da população. Nesse sentido, ele desempenha um papel central na promoção da equidade em saúde, especialmente em grupos de maior vulnerabilidade, como as pessoas que vivem com HIV (PVHIV). Para essas pessoas, o LS pode ser determinante na adesão ao tratamento, na continuidade do cuidado e na prevenção de novas infecções. Contudo, o desenvolvimento do LS é influenciado por fatores estruturais e contextuais que precisam ser considerados em políticas públicas e estratégias educativas.(2)
O LS de PVHIV é afetado por diversas barreiras, como o estigma associado à condição de saúde, a autoeficácia e a confiança nos profissionais de saúde — fatores que influenciam diretamente a adesão à terapia antirretroviral (TARV) e a continuidade do cuidado.(2) Além disso, as PVHIV enfrentam barreiras estruturais, como racismo, homofobia e desigualdade social, que dificultam o acesso a serviços de saúde e comprometem a qualidade do cuidado prestado. Essas barreiras também impactam o conhecimento sobre medidas preventivas, como a profilaxia pré-exposição (PrEP), e, consequentemente, reduzem a capacidade das PVHIV exercerem autonomia sobre seu tratamento e saúde.(3)
No Brasil, um estudo revelou que PVHIV com LS inadequado apresentam adesão medicamentosa insuficiente em comparação com aqueles que possuem LS adequado (Razão de Prevalência = 1,17).(4) Esses dados reforçam a importância de identificar e trabalhar o LS de forma personalizada, principalmente em populações que já enfrentam vulnerabilidades sociais e econômicas. Entretanto, o Brasil ainda carece de políticas públicas que incorporem o conceito de LS como estratégia para o controle do HIV, além de não dispor de dados populacionais sobre LS, o que limita a criação de medidas específicas para essa população.
Embora o país tenha assumido compromissos com a Agenda 2030 da Organização das Nações Unidas (ONU), incluindo o Objetivo de Desenvolvimento Sustentável (ODS) 3, que visa eliminar o HIV/aids até 2030,(5) há um descompasso entre esses compromissos e a realidade das políticas públicas nacionais. A ausência de instrumentos específicos para mensurar o LS das PVHIV no Brasil constitui uma lacuna importante, que pode limitar a capacidade dos serviços de saúde de implementar intervenções educativas e estratégias de cuidado personalizadas.
Nesse contexto, o estudo tem como objetivo realizar a adaptação transcultural e avaliação psicométrica do questionário Brief Estimate of Health Knowledge and Action (BEHKA)—HIV Version para uso no Brasil. O instrumento visa auxiliar os profissionais de saúde na identificação do LS de PVHIV e na elaboração de estratégias educativas mais eficazes, que contribuam para melhorar a adesão ao tratamento, promover o autocuidado e o controle da epidemia de HIV/aids no país.
Métodos
Trata-se de estudo psicométrico de adaptação transcultural ao português brasileiro e avaliação psicométrica do “Brief Estimate of Health Knowledge and Action – HIV Version (BEHKA-HIV), visando mensurar LS de PVHIV. Realizado em duas etapas: a adaptação transcultural,(6,7) seguido da aplicação a 356 PVHIV para verificar as propriedades psicométricas. Seguiram-se as normas da American Educational Research Association (AERA) e da American Psychological Association (APA) e National Council on Measurement in Education (NCME).(8)
A coleta foi realizada em Recife-PE, Brasil, com autorização do autor original concedida por e-mail. A etapa de adaptação transcultural iniciou-se com a adaptação do instrumento original por dois tradutores bilíngues (português-inglês), com língua materna o português e um deles com conhecimento na área de saúde. Um terceiro tradutor, com língua materna o português, realizou a síntese das traduções. Dois tradutores com língua materna o inglês, que não conheciam o instrumento original e nem os conceitos explorados e sem formação na área de saúde, realizaram a retrotradução.(6,7)
Em seguida, foi realizada a avaliação por um comitê de especialistas em duas rodadas a primeira assíncrona, via Google Forms, composta por um especialista no método, e sete profissionais de saúde, todos os tradutores e retrotradutores. A segunda, síncrona, via Google Meets, em que foram discutidos todos os tópicos e as respostas do formulário on-line, com ênfase nas lacunas que foram geradas, resolvendo-as e finalizando o produto final da etapa de adaptação transcultural. A avaliação psicométrica foi conduzida em dois Serviços de Atenção Especializadas (SAE 01 e SAE 02), principais locais de atendimento de PVHIV em Pernambuco.
As traduções ocorreram entre abril e maio de 2022. A análise pelos juízes ocorreu em duas rodadas: primeira entre setembro 2022 e janeiro 2023 (assíncrona), e a segunda em fevereiro 2023 (síncrona). O pré-teste foi realizado entre 31 de março e 25 de abril de 2023, seguido da avaliação psicométrica realizada entre maio e junho de 2023.
Na etapa de adaptação transcultural participaram cinco tradutores e um relator. Na primeira rodada do comitê de juízes, participaram sete especialistas, e na segunda rodada, 13 (cinco tradutores, um especialista no método e sete experts). Na avaliação psicométrica, o pré-teste foi aplicado a 41 PVHIV, para verificar as propriedades com base na estrutura interna e nas relações com variáveis externas o instrumento foi aplicado a 356 PVHIV que não participaram do pré-teste.
Para a definição da amostra foi definida com base no percurso metodológico recomendado, considerando tradutores, especialistas e a população-alvo.(6,7) Na avaliação psicométrica, foram utilizados o teste de Medida de Adequação Amostral Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) e o cálculo da medida de adequação amostral Measure Sample Adequacy (MSA), com parâmetros mínimos de 0,70 para o KMO e de 0,50 para o MAS.(8) A amostra de 356 participantes foi considerada adequada.
Os tradutores foram selecionados por conveniência, considerando a experiência no método adotado. Para os especialistas, aplicaram-se os critérios de Fehring.(9) O Comitê incluiu profissionais de saúde com doutorado ou pós-doutorado, conhecimento técnico especializado em HIV e publicações na área. Foram incluídos no pré-teste e avaliação psicométrica pessoas ≥ 18 anos, com idioma português brasileiro e em tratamento ≥ 2 meses. Adotou-se como critérios de não inclusão pessoas incapazes de consentir, analfabetas ou com déficit visual/auditivo incorrigíveis.
Dados coletados dos especialistas: equivalência semântica, idiomática, experiencial e conceitual. No Pré-teste: clareza de linguagem e pertinência prática. Na avaliação psicométrica: questões relacionadas ao conhecimento (Parte I) e ação (Parte II). Para a validação discriminante: intermediação, proximidade, força e influência.
O BEHKA-HIV foi desenvolvido nos Estados Unidos da América em 2001, inicialmente com 34 itens, baseado no Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine (REALM), e adaptado para 8 itens em 2007, com duas subescalas: conhecimento (3 itens) e ação (5 itens), com alfa de Cronbach de 0,73 (conhecimento) e 0,79 (ação). Comparado com o REALM, previu adesão à medicação (sensibilidade 0,76, especificidade 0,82). Os escores avaliados pelo instrumento são: 0-3 (baixo LS), 4-5 (LS marginal), 6-8 (LS adequado).(10) Além do BEHKA, utilizou-se a escala de satisfação com a vida (ESV) para verificar a validade discriminante.
A adaptação foi realizada por dois tradutores bilíngues (português-inglês), que produziram duas versões. A síntese foi feita por um terceiro tradutor bilíngue, seguida de retrotradução por dois tradutores bilíngues (inglês-português). O comitê de especialistas avaliou duas rodadas. O pré-teste foi aplicado a 41 PVHIV, e a versão final, os relatórios de adaptação foram enviados ao autor original do instrumento e a versão final foi submetida à avaliação psicométrica.
O coeficiente de concordância Kappa foi calculado, considerando adequados valores mais próximos a 1.(11,12) No pré-teste, foi utilizado o coeficiente da validade de conteúdo (CVC), considerando válido CVC > 0,80 por item.(13) O CVC foi utilizado para avaliar clareza de linguagem e pertinência prática do instrumento.
A Análise Fatorial Exploratória (AFE) foi realizada pelo método dos mínimos quadrados ponderados Weighted Least Squares (WLS), com os testes de esfericidade de Bartlett e KMO.(8)Para finalizar a análise psicométrica do instrumento, foi realizada a busca de evidências de validade com base em medidas externas com a Correlação Rho de Spearman e a análise de rede entre o BEHKA e a ESV. Por se tratar de um instrumento inovador no Brasil, não há medidas convergentes que possam ser utilizadas. Para confirmar a estrutura optou-se por realizar uma Análise de Rede (Network Analysis - NA), adequada para variáveis categóricas politômicas. A análise foi realizada utilizando-se o software RStudio versão 2022.02 (Anexo 1).
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), sob o parecer nº 5.178.337 (Certificado de Apresentação de Apreciação Ética: 53094621.7.0000.5192), de 20 de dezembro de 2021.
Resultados
Após cada etapa de adaptação do instrumento, realizou-se análise minuciosa dos termos e dos relatórios emitidos pelos tradutores, subsidiando as duas rodadas do comitê de juízes. Os termos considerados discrepantes durante as traduções foram listados em um formulário para avaliação e sugestões dos juízes. Nas etapas de adaptação e síntese, não foram identificadas discrepâncias entre os tradutores. Já na retrotradução, surgiram sugestões como substituir ‘estimate’ por ‘test on’. No item 3, o termo ‘medication’ foi usado como substantivo não-contável. Em ‘Tell me if you agree...,’ optou-se por ‘each of the 5 statements below’. Na pergunta 3, recomendou-se substituir ‘sad and down’ por apenas ‘down’. O segundo retrotradutor focou em simplificar termos culturais, como ‘go up/go down’. Encerradas as traduções e retrotraduções, ocorreu a primeira rodada do comitê de juízes, de forma assíncrona, com convites enviados a 25 pesquisadores e retorno de 8 formulários válidos. As sugestões incluíram substituir “HAART” por ‘medicamentos para tratar o HIV’ e trocar ‘medicamentos’ por ‘remédios’. E na segunda parte, na questão 01, propôs-se a alteração de “...Quando fazem eu me sentir mal” para “eu não tomo meus medicamentos quando estes fazem com que me sinta mal”. Quanto às equivalências experiencial e conceitual, houve concordância entre os juízes. Após a compilação dos dados, foi gerado um relatório com as sugestões, encaminhado aos participantes da segunda rodada para leitura e recomendações. A segunda rodada foi realizada de forma síncrona para remissão das discordâncias. Durante a reunião online, os termos discrepantes foram discutidos, e os juízes pontuaram suas observações. Termos como “Aumente ou Diminua” nas questão 1b, 2a e 2b foram aceitos como adequados. Na questão 3, optou-se pelo uso “terapia antirretroviral”. A equivalência idiomática reiterou essas mudanças. Após as duas rodadas do comitê, as discordâncias foram resolvidas, e calculou-se o coeficiente de Kappa, que apresentou valores quase perfeitos, indicando alto grau de concordância entre avaliadores, conforme demostrado na tabela 1.
Para realizar a validade de conteúdo (n=41) PVHIV foram entrevistadas nos dois SAE, sendo 73,1% (n=30) do sexo masculino e 26,8% (n=11) do sexo feminino. O coeficiente de validade do conteúdo está demostrado na tabela 2.
Para avaliar a validade de estrutura interna do instrumento, realizou-se a AFE pelo método dos WLS. Os resultados mostraram adequação para a análise, com KMO = 0,53 e teste de esfericidade de Bartlett significativo [χ2(45) = 3223.173; p < 0,001], além de MSA > 0,50 por item. As cargas fatoriais rotadas (rotação promax) para cada fator visto e os valores da confiabilidade composta para cada fator, estão demostradas na tabela 3.
A análise de rede apresenta evidências de validade interna, identificando 10 nós e 45 arestas. O nível de distanciamento foi de 0,00, indicando maior força da rede quanto mais próxima de zero. Para verificar a validade externa, realizou-se a correlação não-paramétrica de Spearman (Rho). Como o instrumento é inovador no Brasil, não há medidas convergentes disponíveis. Por isso, foi aplicada a análise discriminante, que demostrou que o BEHKA não apresentou correlações fortes com a ESV (Tabela 4).
Na análise de rede entre o BEHKA-HIV e a ESV foram identificados 15 nós e 105 arestas, com nível de distanciamento 0,00. As medidas de centralidade da rede estão demonstradas na tabela 5.
Discussão
A adaptação transcultural e validação do BEHKA-HIV representa uma contribuição relevante ao oferecer um instrumento potencialmente útil na prática clínica, especialmente para enfermeiros, ao apoiar o desenvolvimento de ações educativas personalizadas para PVHIV.(14) A adaptação foi conduzida com rigor metodológico, respeitou a diversidade cultural brasileira e garantiu uniformidade linguística. Além disto, na segunda rodada do comitê de juízes, os termos discrepantes foram esclarecidos, assegurando a clareza e a compreensão dos itens. O elevado coeficiente de concordância Kappa reforçou a concordância entre os avaliadores.(15,16)
No pré-teste, a clareza da linguagem e a pertinência prática foram confirmadas pelo CVC, com todos os itens atingindo valores superiores a 0,80, evidenciando a validade do instrumento para medir questões relacionadas ao LS no contexto do HIV no Brasil.(13,17,18) As análises psicométricas também demonstraram a validade do instrumento para uso nacional, permitindo que profissionais de saúde personalizem o cuidado, identifiquem níveis de LS e implementem estratégias educativas mais eficazes.
O controle da infecção pelo HIV, como problema de saúde pública, exige medidas biomédicas, estruturais e comportamentais. O aumento dos casos novos reforça a necessidade de compreender os fatores estruturais e assistenciais que impactam o tratamento. A adesão à terapia antirretroviral e a aplicação da cascata do cuidado contínuo são essenciais para evitar novas infecções e controlar a doença.(19) O uso de instrumentos como o BEHKA-HIV é de grande relevância para pessoas que necessitam de tratamentos prolongados, como as PVHIV.
Estudos brasileiros indicam que PVHIV com LS adequado apresentam maior adesão à TARV, maior autocuidado e melhores resultados em saúde, enquanto aquelas com LS insuficiente enfrentam barreiras na adesão ao tratamento. No entanto, os instrumentos usados nesses estudos avaliaram apenas o letramento funcional, evidenciando a necessidade de ferramentas mais específicas às demandas dessa população.(4,20) No Brasil, há uma escassez de instrumentos que avaliem o LS específico para o HIV, sendo que ferramentas multidimensionais prioritárias para personalizar o acompanhamento e ampliar a compreensão das necessidades das PVHIV são importantes.
A aplicação do BEHKA-HIV apresenta potencial de impacto na atenção à saúde de PVHIV, tanto em ambientes clínicos quanto em práticas educacionais. No contexto clínico, pode ser utilizado como uma ferramenta diagnóstica rápida para avaliar o LS e personalizar intervenções educativas conforme as necessidades individuais. Na atenção primária, pode ser aplicado durante consultas de rotina para identificar pacientes com baixo LS, permitindo planos de cuidado personalizados que reforcem a adesão à TARV e o autocuidado.(16,21)
Nos SAEs, o BEHKA-HIV pode auxiliar o acompanhamento multidisciplinar, identificando dificuldades na compreensão de prescrições, no manejo de efeitos adversos e na adesão a medidas preventivas como a PrEP. Em hospitais, o instrumento pode ser usado para identificar necessidades educativas específicas antes da alta hospitalar, reduzindo readmissões relacionadas a falhas no tratamento e garantindo o manejo adequado após o retorno para casa.(22,23)
Além disso, no âmbito educacional, o BEHKA-HIV é valioso em programas voltados a profissionais de saúde e PVHIV e suas comunidades. Em programas de formação e capacitação de profissionais, como médicos, enfermeiros e agentes comunitários de saúde, pode orientar práticas educativas ajustadas às dificuldades dos pacientes, promovendo orientações claras e acessíveis por meio de estratégias como o uso de linguagem simplificada, materiais visuais e demonstrações práticas.(24)
A integração do BEHKA-HIV reforça o papel central dos profissionais de saúde no desenvolvimento do LS e na promoção do autocuidado entre PVHIV. Profissionais capacitados ajudam as pessoas a melhorar sua qualidade de vida e gerenciar os cuidados de forma contínua.(25-27) A integração do LS ao cuidado das PVHIV promove o autocuidado e a qualidade de vida, alinhando-se aos princípios da salutogênese.(28)
Na perspectiva da salutogênese, a saúde é um processo contínuo de aprendizagem, que ocorre por meio do aprimoramento do LS, que capacita as pessoas a compreender recursos de saúde e a enfrentar as necessidades do tratamento.(27) Assim, o desenvolvimento da autonomia e da ação proativa para a manutenção da saúde é especialmente relevante no tratamento do HIV, favorecendo a adesão à TARV, manutenção da carga viral indetectável e a redução de comorbidades, internações e novos casos de infecção.(28-30)
Embora o cuidado em saúde seja multidimensional, é essencial empoderar as pessoas para que compreendam sua condição e ressignifiquem comportamentos vulneráveis. A adesão à TARV depende tanto da intervenção dos profissionais de saúde quanto da conscientização dos próprios usuários. Nesse sentido, a utilização do BEHKA pode contribuir significativamente para o desenvolvimento do LS, impactando as decisões em saúde e ampliando o alcance das metas de cuidado.(5,27)
Pesquisas futuras podem explorar o uso do BEHKA-HIV em diferentes grupos populacionais e regiões do Brasil, ampliando sua validade externa e potencializando o impacto na qualidade do cuidado integral às PVHIV.
Entre as limitações do estudo, destaca-se a ausência de uma fundamentação teórica robusta que sustentasse a construção conceitual do instrumento, bem como a necessidade de maior detalhamento nos procedimentos metodológicos e na apresentação dos resultados, aspecto que deve ser considerado em futuras validações.
Conclusão
O “Brief Estimate of Health Knowledge and Action – HIV Version” é valido para uso no Brasil, configurando-se como uma ferramenta que pode fortalecer o letramento em saúde, favorecer a adesão ao tratamento das PVHIV e, consequentemente, impactar positivamente as políticas públicas de saúde. O processo educativo deve ser contínuo ocorrer em todos os níveis de atenção à saúde, utilizando instrumentos como o BEHKA-HIV para apoiar intervenções mais efetivas e personalizadas, contribuindo para o cuidado integral das PVHIV.
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Disponibilidade dos dados:
Os dados da pesquisa estão disponíveis no artigo.
Anexo 1
Editado por
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Editor Associado:
Paula Hino (https://orcid.org/0000-0002-1408-196X) Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Os dados da pesquisa estão disponíveis no artigo.
