Fototerapia (LEDs 660/890nm) no tratamento de úlceras de perna em pacientes diabéticos: estudo de caso

Resumo

Avaliou-se a fototerapia na cicatrização de úlceras de perna (UP) mistas em dois pacientes diabéticos (tipo 2), hipertensos. O aparelho apresentava sonda 1 (S1) (1 LED de 660nm, 5mW) aplicado em 3 UP e sonda 2 (S2) (32 LEDs de 890nm e 4 LEDs de 660nm, 500mW) em 6 UP. Após antissepsia,úlceras foram tratadas com sondas a 3J/cm2, 30seg, 2x/semana seguido pelo curativo diário com sulfadiazina de prata a 1% por 12 semanas. Pela análise com software Image J®, as UP com S2 tiveram índices de cicatrização médios de 0,6; 0,7 e 0,9 enquanto S1 foi de 0,2; 0,4 e 0,6 no 30º, 60º e 90º dias, respectivamente. A fototerapia acelerou a cicatrização das úlceras de perna em pacientes diabéticos.

Cicatrização de feridas; Diabetes Mellitus; Fototerapia; Terapia a laser de baixa intensidade; Úlcera da perna

Abstract

This study evaluated the use of phototherapy in the healing of mixed leg ulcers in two diabetic patients (type 2) with arterial hypertension. The device had probe 1 (one 660nm LED, 5mW) applied in 3 ulcers and probe 2 (32 890nm LEDs associated with 4 660nm LEDs, 500mW) in 6 ulcers. After asepsis, ulcers were treated with probes to 3 J/cm2, 30sec per point, twice a week, followed by topical daily dressing with 1% silver sulphadiazine during 12 weeks. The following analyses of ulcers with software Image J showed that probe 2 presented mean healing rates of 0.6; 0.7 and 0.9, whereas probe 1 had 0.2;0.4 and 0.6 at 30, 60 and 90 days, espectively. Phototherapy accelerated wound healing of leg ulcers in diabetic patients.

Diabetes mellitus; Laser therapy, low-level; Leg ulcer; Phototherapy; Wound healing

CASO CLÍNICO

Fototerapia (LEDs 660/890nm) no tratamento de úlceras de perna em pacientes diabéticos: estudo de caso^*

Débora Garbin Minatel^I; Chukuka Samuel Enwemeka^II; Suzelei Castro França^III; Marco Andrey Cipriani Frade^IV

^IFisioterapeuta, Doutora em Biotecnologia pela Universidade Federal do Amazonas (UFAM) – Manaus (AM), Brasil

^IIProf. Dr. School of Health and Life Sciences - New York Institute of Technology – New York, USA

^IIIProfa. Dra. e Coordenadora-chefe do Curso de Biotecnologia da Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP) – Ribeirão Preto (SP), Brasil

^IVProf. Dr. da Divisão de Dermatologia, Departamento de Clínica Médica e Centro Saúde Escola da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) – Ribeirão Preto (SP), Brasil

Endereço para correspondência

RESUMO

Avaliou-se a fototerapia na cicatrização de úlceras de perna (UP) mistas em dois pacientes diabéticos (tipo 2), hipertensos. O aparelho apresentava sonda 1 (S1) (1 LED de 660nm, 5mW) aplicado em 3 UP e sonda 2 (S2) (32 LEDs de 890nm e 4 LEDs de 660nm, 500mW) em 6 UP. Após antissepsia,úlceras foram tratadas com sondas a 3J/cm2, 30seg, 2x/semana seguido pelo curativo diário com sulfadiazina de prata a 1% por 12 semanas. Pela análise com software Image J^®, as UP com S2 tiveram índices de cicatrização médios de 0,6; 0,7 e 0,9 enquanto S1 foi de 0,2; 0,4 e 0,6 no 30º, 60º e 90º dias, respectivamente. A fototerapia acelerou a cicatrização das úlceras de perna em pacientes diabéticos.

Palavras-chave: Cicatrização de feridas; Diabetes Mellitus; Fototerapia; Terapia a laser de baixa intensidade; Úlcera da perna

INTRODUÇÃO

Diabetes mellitus é causada por desordem metabólica na secreção e/ou ação da insulina, pela hiperglicemia e/ou hiperinsulinemia.¹ O diabetes tipo 2 caracteriza-se pela hiperglicemia crônica relacionada à resistência das células alvos à ação da insulina circulante, que leva a desordens degenerativas, devido a macro e/ou microangiopatia e neuropatia, fatores esses que favorecem o surgimento das úlceras de perna e que retardam a apresentam cicatrização das mesmas, justificando a busca de novas condutas terapêuticas.

Nos últimos anos, a fototerapia por luzes coerentes (laseres) e não coerentes (LEDs–Light Emiting Diodes) destaca-se como método bioestimulador para o reparo tecidual,^2,3 que aumenta a circulação local, proliferação celular e síntese de colágeno.^4,5 Vários estudos clínicos avaliaram a fototerapia no tratamento em vários tipos de úlceras crônicas, mas diferem quanto aos tipos e dosimetrias utilizados (comprimento de onda, potência, intensidade), que geram ceticismo da real eficácia na cicatrização tecidual. Recentemente, trabalhos realizados em nosso serviço, Caetano et al.⁶ (2009) demonstraram que a fototerapia acelera a cicatrização de úlceras venosas crônicas quando comparadas com curativo de sulfadiazina de prata 1% tópica ou terapia a luz placebo.

Assim, busca-se demonstrar o uso da fototerapia (LEDs 660/890nm) associada à sulfadiazina de prata tópica para a cicatrização de úlceras de perna em dois pacientes diabéticos.

Casos clínicos

Após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Processo HCFMRP/USP no 302/06), dois pacientes diabéticos (tipo 2) selecionados aleatoriamente foram tratados no Ambulatório de Úlceras da Dermatologia do Centro Saúde Escola- FMRP-USP.

O aparelho de fototerapia (Dynatron Solaris^®) utilizado possuía a sonda 1-S1 (1 LED de 660nm, 5mW) e sonda 2-S2 (32 LEDs de 890nm e 4 LEDs de 660nm, 500mW).

Após lavagem das úlceras com soro fisiológico 0,9%, aplicou-se as sondas puntualmente sobre as feridas protegidas com PVC, na dose de 3J/cm2, 30seg/5cm2, 2x/semana, seguido de curativos diários de sulfadiazina de prata a 1% (SDZ) creme por doze semanas de tratamento.

RELATO DOS CASOS

Caso 1: Paciente feminina, 77 anos, parda, diabética tipo 2, hipertensa e apresentando insuficiência venosa crônica (IVC), usuária de Metformina (1700mg/d) e Captopril (50mg/d). Apresentava hipertensão arterial sistêmica (HAS), cadeirante e úlceras de perna mistas há 25 anos, submetidas a vários tratamentos tópicos. Ao exame clínico-dermatológio, ambas as pernas apresentavam úlceras dolorosas, edema, dermatite ocre, lipodermatoesclerose e varizes. No membro inferior esquerdo (MIE), 2 úlceras (Figura 1.1 e 1.2) foram tratadas com S1 e 4 no MID tratadas com S2 (Figuras 1.3 a 1.6).

Caso 2: Paciente masculino, 50 anos, pardo, diabético do tipo 2 há 1 ano em insulinoterapia (22/10 UI dia), hipertenso há 20 anos, sequelado por AVC, cadeirante, com úlceras de perna múltiplas, dolorosas em ambas pernas, associadas a sinais de IVC. Ao exame, úlcera no MID há 1 mês (Figura 2.1) tratada com S1, e 3 úlceras no MIE com evolução de 10 meses (Figuras 2.2 a 2. 4) tratadas com S2.

Captura de análise das imagens das úlceras

As úlceras foram avaliadas semanalmente por câmera digital (Sony^® DSC-P100), fixada numa base de alumínio com régua milimetrada a 30cm e perpendicular à úlcera. Pelo software Image J^® foi quantificada a área total das úlceras pela delimitação das bordas e calculado o índice de cicatrização das úlceras [ICU=(Área inicial–Área final)/Área inicial)]⁷, onde ICU=1 representa reepitelização total; ICU=0 sem sinais de reepitelização; ICU>0 redução e ICU< 0 aumento da área da úlcera.

Os tecidos presentes nas úlceras foram avaliados pela definição das cores através do plugin threshold color do software Image J^®, onde a cor vermelha correspondia ao tecido de granulação (G) e o amarelo, esfacelo/fibrina (E) (tecidos desvitalizados).⁸ O dinamismo das modificações teciduais durante o tratamento foi estabelecido pela relação esfacelo/granulação (E/G) no momento da avaliação, onde E/G=1 mostra que a área de granulação é igual a esfacelo; E/G<1 mostra que a área de granulação é maior que esfacelo, ao contrário de E/G>1, quando granulação for menor que esfacelo.

Análise dos resultados

Nas tabelas 1 e 2 estão descritos a evolução clínico- terapêutica das áreas iniciais e os respectivos ICUs e E/Gs no 30º, 60º e 90º dias de tratamento com S1 e 2, respectivamente. As figuras 1 e 2 demonstram a evolução clínico-fotográfica inicial (a) e final (b) relacionado com suas respectivas evoluções quinzenais dos ICUs.

A análise evolutiva das úlceras com software Image J^® demonstrou que 6 úlceras tratadas com S2 apresentaram ICUs médios de 0,6; 0,7 e 0,9 (Tabela 2), enquanto 3 úlceras com S1 tiveram valores médios de 0,2; 0,4 e 0,6 no 30º, 60º e 90º dias (Tabela 1), respectivamente.

As úlceras 1.4 e 1.6 tratadas com a S2 apresentaram reepitelização total em 7 e 12 semanas de tratamento, respectivamente (Tabela 2 e Figura 1). Já as úlceras tratadas com S1 (Figura 1.2 e 2.1), que apresentavam dor durante o tratamento, tiveram discretos sinais de cicatrização a partir da 5a semana de tratamento (Figuras 1 e 2, e Tabela 1). A úlcera 1.2 que apresentou o ICU de 0,4 e E/G de 0,7 no 90ª dia devido a sua localização acima do tendão do calcâneo.

No entanto, em ambos os casos as úlceras tratadas com a S2 evoluíram com cicatrização satisfatória, seguido do relato de alívio da dor nas úlceras logo na 2ª semana de tratamento (Tabela 2).

DISCUSSÃO

O diabetes mellitus é uma síndrome multifatorial e crônica, que evolui com várias complicações desencadeadas pela macro e microangiopatia e/ou pela neuropatia, acometendo múltiplos órgãos como rim, retina, coração e pele. Essas complicações associadas às comorbidades como IVC e HAS, aumentam a possibilidade do surgimento de úlceras de perna.⁹ Além disso, os pacientes diabéticos apresentam suscetibilidade a traumas, infecções e, conseqüentemente às ulcerações, as quais se destacam pelo tratamento geralmente lento e de resultados limitados, o que diminui a qualidade de vida desses pacientes, podendo evoluir à amputação e óbito.^10,11

A cicatrização das úlceras constitui-se de uma seqüência biológica complexa que envolve processos celulares e moleculares, como inflamação, formação tecidual (angiogênese, fibrogênese e reepitelização) e remodelagem tecidual. Clinicamente, as características teciduais das úlceras refletem a fase do processo cicatricial em que se encontra, como tecido necrótico ou amarelado (esfacelo) pela fase inflamatória inicial. A seguir, forma-se um tecido avermelhado e granulado (angiogênese), que se transforma num tecido de cor mais escura/vinhosa, compacto e sem aspecto granulado (fibroplasia). Por fim, a úlcera diminui sua superfície principalmente pela reepitelização das bordas e/ou ilhotas de reepitelização. Portanto, estes tecidos retratam o dinamismo da cicatrização da úlcera, que podem ser documentados percentualmente, representando o progresso ou deterioração da cicatrização através do tempo.⁸

Estudos clínicos mostram formas diferentes de avaliar e quantificar a evolução da cicatrização diante novas terapêuticas para úlceras crônicas,^7,12 como pela variação da redução percentual da área das úlceras (Ai- Af/Ai)x100, que permite demonstrar a eficácia e comparar diferentes tratamentos, normalizando os diferentes tamanhos das úlceras, podendo ser utilizada em testes clínicos com pequena amostragem e de curta duração, além de indicar quantitativamente a continuidade ou modificação destas durante a evolução.

O software Image J^® utilizado permitiu a avaliação clínico-fotográfica das úlceras e a quantificação de suas áreas superficiais e as modificações teciduais durante o tratamento, o que permitiu demonstrar e quantificar a evolução dinâmica da cicatrização de úlceras cutâneas.¹³

As úlceras tratadas com a S2 em ambos os casos apresentaram redução da área total maior que as úlceras tratadas com S1. Ressalta-se a localização da úlcera no caso da úlcera do tendão calcanear (úlcera 1.2) e evolução com menor ICU, atingindo ICU de 0,4 em 90 dias (Tabela 1 e Figura 1), provavelmente relacionada à menor vascularização local pela IVC, lipodermatoesclerose e inatividade física da paciente. Esse fato se confirma pela evolução da relação E/G no 30º dia que foi de 2,4, indicando o aumento da inflamação, estabilizada no 60º e 90º dias, seguido de diminuição da área ulcerada.

Os resultados obtidos corroboram as evidências de que a fototerapia por meio de LEDs a 600-1000nm promove o reparo tecidual, particularmente nos casos de úlceras crônicas.^2,3 Observa-se o efeito positivo da S2 para o tratamento de úlceras crônicas em pacientes diabéticos como observado por Kleinman et al., os quais constataram que 50 a 90% das úlceras diabéticas responderam positivamente à laserterapia com 785nm, assim como sua combinação com 632.8nm.¹⁴ Sugrue et al. também relataram resultados positivos do laser em vários tipos de feridas e úlceras, especialmente em casos crônicos e intratáveis.¹⁵ Nenhum efeito adverso foi informado em quaisquer destes estudos. Em parceria com New York Institute of Technology (USA), resultados semelhantes foram observados em nosso serviço com a fototerapia (660/890nm) na cicatrização de úlceras venosas crônicas quando comparado à terapia a luz placebo e SDZ tópica diária.⁶

Os resultados sugerem que a associação de LEDs (660/890nm) duas vezes por semana com SDZ tópica diária mostrou maior eficácia na cicatrização quando comparado com S1 (1 LED) constituindo-se numa terapia bioestimuladora, não invasiva, de fácil e rápida aplicação com adicional efeito analgésico no tratamento de úlceras de perna em pacientes diabéticos, fazendo-se necessário a realização de estudos clínicos randomizados para consolidar nossos achados.

AGRADECIMENTOS

À Dynatronics pelo aparelho de fototerapia. Aos alunos Heriton Antonio e Thalis Silva pela colaboração no estudo.

Recebido em 08.04.2008.

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 26.01.09.

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^*

Trabalho realizado no Ambulatório de Úlceras da Dermatologia do Centro Saúde Escola da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP-USP) – Ribeirão Preto (SP), Brasil.

Conflito de interesse: Nenhum

Suporte financeiro: CNPq e Fundação de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistência do Hospital das Clínicas da Faculdade Medicina de Ribeirão Preto (FMRP-USP).

Como citar este artigo: Minatel DG, Enwemeka CS, FrançaSC, Frade MAC. Fototerapia (LEDs 660/890nm) no tratamento de úlceras de perna em pacientes diabéticos: estudo de caso. An Bras Dermatol. 2009;84(3):279-83.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Ago 2009
• Data do Fascículo
  Jul 2009

Histórico

• Aceito
  26 Jan 2009
• Recebido
  08 Abr 2008