Insuficiência Mitral Importante e Disfunção Ventricular na Síndrome Hipereosinofílica: Relato de CasoPalavras-chave
Insuficiência da Valva Mitral; Insuficiência Cardíaca; Síndrome Hipereosinofílica
Keywords
Mitral Valve Insufficiency; Heart Failure; Hypereosinophilic Syndrome
Palavras-chave
Insuficiência da Valva Mitral; Insuficiência Cardíaca; Síndrome Hipereosinofílica
Keywords
Mitral Valve Insufficiency; Heart Failure; Hypereosinophilic Syndrome
Introdução
A síndrome hipereosinofílica (HES) representa um grupo de doenças hematológicas raras caracterizado pelo aumento do número de eosinófilos no sangue periférico. Uma vez ativados esses eosinófilos podem levar ao dano de tecidos e órgãos do hospedeiro. Geralmente os pacientes com HES apresentam sinais e sintomas dermatológicos, respiratórios e gastrointestinais. O acometimento do sistema cardiovascular é incomum e pode gerar graves consequências como insuficiência cardíaca, arritmias e fenômenos tromboembólicos.
Este artigo descreve um caso de doença endomiocárdica eosinofílica, também conhecida como síndrome de Loeffler, uma manifestação da HES caracterizada pelo dano cardíaco mediado por eosinófilos. Apesar do tratamento adequado e controle da doença hematológica, o paciente evoluiu com disfunção sistólica biventricular e insuficiência mitral (IM) importante.
Relato de caso
Paciente masculino, 29 anos, sem comorbidades, com história de febre, sudorese noturna e perda de 17 kg nos últimos 4 meses, procurou atendimento médico com cansaço aos pequenos esforços, dor em hipocôndrio esquerdo e aumento do volume abdominal. Ao exame físico observou-se palidez cutânea, taquicardia, hepatoesplenomegalia e edema de membros inferiores.
Exames laboratoriais evidenciaram hemoglobina 7,0 g/dL, hematócrito 21,2%, leucócitos 161.000/mm3, neutrófilos 120.000/mm3, eosinófilos 35.000/mm3e plaquetas 87.000/mm3. Diante da hipótese de HES, foi realizada biópsia de medula óssea que mostrou predomínio granulocítico absoluto e eosinofilia em todos os estágios maturativos, sugerindo doença mieloproliferativa crônica.
Realizado ecocardiograma que evidenciou ventrículo esquerdo (VE) com espessamento endocárdico difuso mais acentuado em região apical, estendendo-se para base da cúspide posterior da valva mitral, função sistólica preservada, fração de ejeção 68% e strain longitudinal global (SLG) reduzido −11,6 ( Figura 1 ). Havia imagem ecogênica intracavitária atapetando o ápice e a parede anterolateral, sendo realizada infusão de agente de realce ultrassonográfico (Sonovue) que sugeriu trombo intracavitário ( Figura 2 ). O ventrículo direito não apresentava anormalidades e a análise da função diastólica estava prejudicada pela taquicardia. A valva mitral tinha restrição da movimentação da cúspide posterior e IM moderada excêntrica.
(A) Espessamento endocárdico difuso, mais acentuado na região apical e no músculo papilar. (B) Redução do SLG no gráfico em forma de alvo.
Agente de realce ultrassonográfico evidenciando imagem ecogênica compatível com trombo na região apical do VE.
Foram iniciadas furosemida endovenosa e anticoagulação plena com enoxaparina, devido ao quadro clínico apresentado e ao trombo intracardíaco. O paciente apresentou melhora dos sintomas de congestão, seguiu tratamento com a hematologia e obteve alta hospitalar depois de 30 dias.
O paciente estava assintomático do ponto de vista cardiovascular quando retornou para ecocardiograma de seguimento após 1 ano do início da doença. O exame evidenciou VE com disfunção sistólica discreta, fração de ejeção 50%, hipocinesia inferior e septo retificado. O ventrículo direito apresentava disfunção sistólica discreta a moderada (excursão sistólica do anel tricúspide 13 mm e variação da área fracionada 30%). A avaliação da função diastólica foi prejudicada pelo refluxo mitral significativo e a valva mitral apresentava redução da sua mobilidade e IM importante preenchendo todo o átrio esquerdo ( Figura 3 ).
(A) Jato de regurgitação mitral moderada (seta amarela) pré-tratamento antineoplásico. (B) Jato de regurgitação mitral importante mesmo após o tratamento. VE: ventrículo esquerdo.
Discussão
A HES representa um grupo de doenças raras definido por contagem de eosinófilos no sangue periférico maior que 1,5 × 109/L. Pode ser classificada em: primária (neoplasia mieloide ou linfocítica), secundária (causas infeciosas, autoimunes, medicamentosas, alérgicas e metabólicas) e idiopática.
A HES acomete geralmente indivíduos entre 20 e 50 anos de idade, sendo mais comum em homens, principalmente a HES de origem mieloprolifrativa. Pode comprometer diferentes tecidos e órgãos, gerando sinais e sintomas como lesões de pele, diarreia, dor abdominal, febre e perda de peso. Quando afeta o sistema cardiovascular, representa uma forma grave da doença com elevada morbimortalidade.2
A síndrome de Loeffler é a manifestação da HES caracterizada pelo dano cardíaco mediado por eosinófilos. Em seus estágios iniciais é assintomática, mas gera inflamação e necrose do endocárdio com formação de trombos intracardíacos e fibrose. Pode causar insuficiência cardíaca (disfunção sistólica e diastólica), fenômenos tromboembólicos, arritmias e doenças valvares, principalmente regurgitação das valvas atrioventriculares, resultante do acometimento valvar por fibrose.
É importante ressaltar que a regurgitação mitral pode reduzir após o tratamento da doença de base com corticosteroides., Contudo, neste caso houve piora da IM mesmo após o tratamento. Além disso, o paciente evoluiu com disfunção sistólica biventricular e já apresentava redução do SLG desde o diagnóstico da doença, reforçando a capacidade do SLG em detectar precocemente a disfunção sistólica ventricular.
O ecocardiograma é fundamental na avaliação dos pacientes com síndrome de Loeffler. Na fase inicial (inflamatória) nota-se aumento da ecogenicidade do subendocárdio. Depois, podem surgir trombos intracardíacos que se localizam preferencialmente no ápice do VE e nas regiões subvalvares das valvas atrioventriculares. O uso do agente de realce ultrassonográfico aumenta a sensibilidade da detecção de trombos, além de permitir o diagnóstico diferencial de outras condições como cardiomiopatia hipertrófica apical e miocárdio não compactado.
Após a identificação de disfunção ventricular ao ecocardiograma, foi realizada ressonância magnética cardíaca para avaliação complementar, uma vez que se trata do exame com melhor acurácia para caracterização tecidual, ajudando a definir inflamação, edema e fibrose em todos os estágios da doença ( Figura 4 ).
(A) Cine-ressonância magnética mostrando aderência dos músculos papilares na parede lateral do VE com perda da trabeculação e jatos de regurgitação mitral (seta laranja) e tricúspide (seta amarela). (B) Técnica de realce tardio com fibrose subendocárdica circunferencial e difusa, sem obedecer território coronariano (setas brancas) e associada a trombo atapetando o subendocárdio do VE (asteriscos). (C) Mapa T1 nativo colorido com aumento difuso do T1, principalmente na parede septal, indicando edema e fibrose, associado a trombo (asterisco).
A biópsia endomiocárdica é o padrão ouro para o diagnóstico, evidenciando o infiltrado eosinofílico no tecido cardíaco.4Contudo, devido ao potencial de complicação, só é realizada em casos selecionados.
O tratamento depende do estágio da doença e do grau de fibrose. Suas principais metas são reduzir a hipereosinofilia e evitar a progressão do dano tecidual e a formação de trombos. A medicação mais utilizada é o corticosteroide, mas muitos pacientes não têm boa resposta. Outras opções são: interferon-alfa, hidroxiureia, imatinibe, mepolizumabe e drogas imunomoduladoras.1 – 3
O prognóstico da HES tem melhorado nos últimos anos, devido ao melhor entendimento da doença e ao surgimento de novas modalidades terapêuticas. No entanto, a disfunção cardíaca segue como a maior causa de mortalidade.8
Conclusão
Relatamos um caso de síndrome de Loeffler secundária à doença mieloproliferativa crônica. Apesar do diagnóstico e tratamento adequados, o paciente evoluiu com disfunção sistólica biventricular e IM importante. Enfatizamos a importância do diagnóstico precoce, tratamento e seguimento a longo prazo como forma de diminuir a morbimortalidade dessa doença.
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Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
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Vinculação Acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
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Aprovação Ética e Consentimento Informado
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medina da USP sob o número de protocolo 7.469.009. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.
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Uso de Inteligência Artificial
Os autores não utilizaram ferramentas de inteligência artificial no desenvolvimento deste trabalho.
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Disponibilidade de Dados
Os conteúdos subjacentes ao texto da pesquisa estão contidos no manuscrito.
Referências bibliográficas
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2 Requena G, van den Bosch J, Akuthota P, Kovalszki A, Steinfeld J, Kwon N, et al. Clinical Profile and Treatment in Hypereosinophilic Syndrome Variants: A Pragmatic Review. J Allergy Clin Immunol Pract. 2022;10(8):2125-34. doi: 10.1016/j.jaip.2022.03.034.
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8 Polito MV, Hagendorff A, Citro R, Prota C, Silverio A, De Angelis E, et al. Loeffler's Endocarditis: An Integrated Multimodality Approach. J Am Soc Echocardiogr. 2020;33(12):1427-41. doi: 10.1016/j.echo.2020.09.002.
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Editor responsável pela revisão:
Marcelo Tavares
Os conteúdos subjacentes ao texto da pesquisa estão contidos no manuscrito.
