Evolução Tardia da Cardiomiopatia de Takotsubo Após Implante Transcateter de Valva Aórtica

Palavras-chave
Cardiomiopatia de Takotsubo; Substituição da Valva Aórtica Transcateter; Ecocardiografia

Keywords
Takotsubo Cardiomyopathy; Transcatheter Aortic Valve Replacement; Echocardiography

Palavras-chave
Cardiomiopatia de Takotsubo; Substituição da Valva Aórtica Transcateter; Ecocardiografia

Keywords
Takotsubo Cardiomyopathy; Transcatheter Aortic Valve Replacement; Echocardiography

Introdução

O implante transcateter de valva aórtica (TAVI) é considerado uma opção terapêutica de primeira linha para pacientes sintomáticos que sofrem de estenose aórtica avançada e estão sob risco cirúrgico elevado. Em pacientes inoperáveis com prognóstico ruim, há risco de complicações, tais como infarto do miocárdio devido à oclusão coronária, acidente vascular cerebral, ruptura anular etc.¹A cardiomiopatia de Takotsubo (TTC) é uma síndrome que geralmente se desenvolve na ausência de oclusão coronária evidente e sinais de diagnóstico alternativo, incluindo miocardite. Apresenta-se com alterações eletrocardiográficas, aumento de biomarcadores cardíacos e achados ecocardiográficos típicos.² , ³ Neste artigo, descrevemos uma paciente com TTC que havia sido previamente submetida ao TAVI e, posteriormente, ao implante de cardioversor-desfibrilador implantável (CDI).

Relato de Caso

Uma mulher de 77 anos foi internada com sintomas de falta de ar e chiado. O exame físico revelou pressão arterial de 111/76 mmHg, frequência respiratória de 28/min, frequência cardíaca de 70 bpm e saturação de oxigênio em 88%. O exame cardiovascular exibiu um padrão de impulso apical do lado esquerdo, sopro sistólico 2-3/6 e edema depressível bilateral 2+ nos membros inferiores. O exame dos pulmões revelou estertor bilateral até as zonas médias. O valor da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) foi de 42%. O ápice do ventrículo esquerdo era acinético, sugerindo um padrão de balonamento apical. Os níveis de troponina ultrassensível e peptídeo natriurético cerebral (BNP) no momento da admissão ao hospital foram de 256 ng/L (valores de referência: 0-19 ng/L) e 114,3 pg/mL (valores de referência: 0-100 pg/mL), respectivamente. A anamnese detalhada da paciente incluía hipertensão e TAVI realizado devido à estenose aórtica há quatro meses. Após o procedimento do TAVI, o bloqueio atrioventricular completo persistiu na paciente e observou-se taquicardia ventricular (TV) não sustentada no acompanhamento. Por esse motivo, a paciente recebeu um desfibrilador cardíaco implantável (CDI) em vez de um marcapasso permanente. No ecocardiograma transtorácico realizado após o TAVI, a FEVE foi calculada em 55% e as funções sistólicas do ventrículo esquerdo estavam normais. Não foi observado derrame pericárdico ou vazamento paravalvar na valva aórtica implantada. A paciente, que não apresentava queixas, alterações no exame físico ou piora dos parâmetros laboratoriais, foi chamada para a realização de controle cardiológico ambulatorial e recebeu alta. Após a avaliação detalhada, a paciente foi internada com pré-diagnósticos de síndrome coronariana aguda e insuficiência cardíaca descompensada. A angiografia coronária realizada após a estabilização urgente da paciente não revelou nenhuma estenose importante nas artérias coronárias ( Figura 1 ). A ressonância magnética cardíaca subsequente excluiu miocardite aguda e revelou um padrão de hipocinesia global com grave envolvimento apical e médio-ventricular ( Figura 2 ). Com base nesses achados, o diagnóstico mais provável foi a TTC. Após o tratamento bem-sucedido, a paciente recebeu alta sem intercorrências, sob medicação para síndrome coronariana aguda e insuficiência cardíaca. Foi agendada uma consulta ambulatorial para a paciente após um mês. Durante a consulta ambulatorial programada de cardiologia, as queixas da paciente relacionadas à insuficiência cardíaca desapareceram após o tratamento médico. No ecocardiograma transtorácico, foi observado que as contrações do ventrículo esquerdo voltaram ao normal e a FEVE foi calculada em 50%. A paciente continua sendo acompanhada e recebendo tratamento médico.

Figura 1
Artérias coronárias não oclusivas, dispositivo TAVI e derivações do CDI no angiograma coronário.

Figura 2
A-B: Ecocardiograma transtorácico demonstrando balonamento apical do ventrículo esquerdo e imagem de derivação nas câmaras direitas no corte apical das quatro câmaras C: Balonamento apical na ressonância magnética cardíaca.

Discussão

A TTC foi descrita pela primeira vez em 1991 e, via de regra, era vista como uma condição decorrente de gatilhos emocionais ou físicos, como luto, trauma, sepse ou anormalidades metabólicas.² , ⁴ Sabe-se que os altos níveis de catecolaminas associados a esses gatilhos desempenham um papel fundamental em sua patogênese.² , ⁵ Os achados que nos levaram a fazer o diagnóstico de TTC, neste caso, foram a presença de anormalidades específicas no movimento da parede ventricular esquerda além de uma única zona de perfusão arterial, ausência de doença arterial coronária oclusiva, aumento dos níveis de troponina cardíaca e ausência de achados que indicassem miocardite.²

É comum a ocorrência de síndromes coronárias agudas e arritmias após o TAVI.¹A maioria das cardiomiopatias agudas que ocorrem após o TAVI pode ser resultado de doença arterial coronária oclusiva.¹O TAVI é um procedimento menos invasivo em comparação com a cirurgia cardíaca, mas pode causar estresse emocional e/ou físico grave em pacientes de alto risco, possivelmente levando à evolução da TTC. Entretanto, neste caso, a TTC surgiu muito depois do TAVI, possivelmente indicando ausência de impacto do estresse relacionado ao procedimento na evolução da TTC. Contudo, já foi sugerido anteriormente que a TTC (na forma de balonamento apical) pode ocorrer como consequência de fatores mecânicos, incluindo gradiente intraventricular agudo, possivelmente devido à incompatibilidade de pós-carga em pacientes com um grau modesto de hipertrofia ventricular esquerda preexistente.³ , ⁶ Consequentemente, é possível que nosso caso tenha envolvido gradiente agudo do trato médio-ventricular ou de saída, em decorrência de certos fatores mecânicos, como aumento da contratilidade aumentada e redução da pré-carga ou pós-carga.³Vale destacar que a maioria desses fatores, até certo ponto, pode estar associada ao alívio da estenose da valva aórtica após o procedimento do TAVI. Essa noção ainda é uma especulação e certos exames, incluindo ecocardiograma de estresse com dobutamina, são necessários de forma a revelar o gradiente intraventricular provocado³em nossa paciente. Até o momento, TTC foi raramente relatada após o procedimento do TAVI, independentemente do verdadeiro gatilho subjacente.⁷O caso ora apresentado pode ser considerado um exemplo da evolução tardia da TTC após o procedimento do TAVI.

• Fontes de Financiamento
  O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
• Vinculação Acadêmica
  Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
• Aprovação Ética e Consentimento Informado
  Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

Referências bibliográficas

• ¹ Yalta K, Kaya Ç, Aksoy Y, Yılmaztepe M, Kardaş F. Acute Myocardial Infarction Shortly after Valve-in-Valve Transcatheter Aortic Valve Implantation Successfully Managedwith Challenging Percutaneous Coronary Intervention. Turk Kardiyol Dern Ars. 2018;46(1):61-5. doi: 10.5543/tkda.2017.03256.
  » https://doi.org/10.5543/tkda.2017.03256
• ² Yalta K, Madias JE, Kounis NG, Y-Hassan S, Polovina M, Altay S, et al. Takotsubo Syndrome: An International Expert Consensus Report on Practical Challenges and Specific Conditions (Part-1: Diagnostic and Therapeutic Challenges). Balkan Med J. 2024;41(6):421-41. doi: 10.4274/balkanmedj.galenos.2024.2024-9-98.
  » https://doi.org/10.4274/balkanmedj.galenos.2024.2024-9-98
• ³ Yalta K, Madias JE, Kounis NG, Y-Hassan S, Polovina M, Altay S, et al. Takotsubo Syndrome: An International Expert Consensus Report on Practical Challenges and Specific Conditions (Part-2: Specific Entities, Risk Stratification and Challenges after Recovery). Balkan Med J. 2024;41(6):442-57. doi: 10.4274/balkanmedj.galenos.2024.2024-9-99.
  » https://doi.org/10.4274/balkanmedj.galenos.2024.2024-9-99
• ⁴ Zhang L, Piña IL. Stress-Induced Cardiomyopathy. Heart Fail Clin. 2019;15(1):41-53. doi: 10.1016/j.hfc.2018.08.005.
  » https://doi.org/10.1016/j.hfc.2018.08.005
• ⁵ Ghadri JR, Wittstein IS, Prasad A, Sharkey S, Dote K, Akashi YJ, et al. International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part I): Clinical Characteristics, Diagnostic Criteria, and Pathophysiology. Eur Heart J. 2018;39(22):2032-46. doi: 10.1093/eurheartj/ehy076.
  » https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy076
• ⁶ Yalta K, Kaya C, Yalta T. Left Ventricular Aneurysm Formation in Patients with Takotsubo Syndrome: A Peculiar Phenomenon with Subtle Implications. Kardiol Pol. 2023;81(10):1034-5. doi: 10.33963/KP.a2023.0161.
  » https://doi.org/10.33963/KP.a2023.0161
• ⁷ Harhash A, Koulogiannis KP, Marcoff L, Kipperman R. Takotsubo Cardiomyopathy after Transcatheter Aortic Valve Replacement. JACC Cardiovasc Interv. 2016;9(12):1302-4. doi: 10.1016/j.jcin.2016.04.017.
  » https://doi.org/10.1016/j.jcin.2016.04.017

Editado por

• Editor responsável pela revisão:
  Maria Otto

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Out 2025
• Data do Fascículo
  2025

Histórico

• Recebido
  06 Dez 2024
• Revisado
  19 Fev 2025
• Aceito
  24 Fev 2025