LIGAMENTO REDONDO NO REPARO DE LESÕES DAS VIAS BILIARES: RELATO DE CASODESCRITORES:
Lesões das vias biliares; Ligamento redondo; Colecistite; Colecistectomia
HEADINGS:
Bile ducts injuries; Round ligament; Cholecystitis; Cholecystectomy
DESCRITORES:
Lesões das vias biliares; Ligamento redondo; Colecistite; Colecistectomia
HEADINGS:
Bile ducts injuries; Round ligament; Cholecystitis; Cholecystectomy
INTRODUÇÃO
Lesões do ducto biliar têm várias causas2,6. Para o seu reparo, existem várias técnicas cirúrgicas ajustadas à situação clínica de cada paciente9,10. Em algumas lesões do ducto biliar comum, o reparo com o ligamento redondo tem sido sugerido como alternativa à uma possível derivação biliodigestiva. Entretanto, as evidências com relação ao seu uso generalizado são limitadas1,3,8.
Apresentamos o caso de um paciente operado por colecistite aguda com lesão do ducto biliar associada à necrose do ducto biliar comum que foi reparada com um patch de ligamento redondo.
RELATO DO CASO
Homem, 68 anos, história de diabete melito tipo 2 não insulino-dependente, com quatro dias de evolução de dor abdominal em hipocôndrio direito e febre, sem icterícia. A ultrassonografia abdominal mostrou vesícula biliar excessivamente distendida com espessamento difuso, colédoco de 17 mm com alguns ecos e paredes finas em seu interior. Avaliada pelo serviço de emergência, optou-se por tratamento medicamentoso com analgésicos, antipiréticos e antibióticos.
No segundo dia pós-operatório, o paciente apresentou febre, sinal positivo de Murphy, padrão colestático e marcadores inflamatórios elevados. Foi realizada TC de controle que revelou líquido intra-abdominal livre associado a alterações inflamatórias perivesiculares (Figura 1).
Tomografia computadorizada de abdome pré-operatória: líquido livre pode ser visto nas áreas subfrênica e sub-hepática direita, com vesícula distendida e edema perivesicular que se estende ao ligamento hepatoduodenal.
Dado a que o paciente não respondeu adequadamente ao tratamento médico, o tratamento cirúrgico foi decidido. Ele foi levado à sala de cirurgia para laparotomia exploratória, onde foram identificados coleção subfrênica direita, massa sub-hepática com vesícula necrótica e colédoco de 12 mm com necrose da parede no nível da carina em seu lado necrótico anterior. Colecistectomia laparotômica foi realizada; coledocotomia não mostrou evidência de litíase, apenas detritos no ducto biliar.
Tendo em vista a lesão no lado anterior do colédoco e a fragilidade do tecido, o defeito foi reparado com um patch de ligamento redondo nas bordas da lesão. O ligamento redondo foi dividido e dissecado, e uma incisão longitudinal foi feita para alcançar a configuração retangular do patch (Figura 2).
Retalho do ligamento redondo: O ligamento redondo foi dividido e dissecado a partir do tecido adiposo adjacente. Foi feita abertura longitudinal para dar a forma retangular a ele.
Foi suturado com PDS 4-0, colocando a superfície endoluminal do ligamento em contato com a luz do colédoco. A cirurgia foi concluída com a instalação de um tubo de Kehr número 14. O paciente completou seu pós-operatório favoravelmente, sem complicações, e recebeu alta no décimo dia. Colangiografia do tubo T foi realizada em seis semanas (Figura 3), sem evidência de filtração ou estenose; então, o tubo foi removido.
Colangiografia do tubo em T realizada seis semanas pós-reparo: o tubo de Kehr é visualizado in situ, sem evidência de estenose do ducto biliar, com boa passagem do meio de contraste para o duodeno.
Foi feito acompanhamento anual com colangiorresonância magnética (Figura 4), onde o ducto biliar intra-hepático foi encontrado sem dilatação significativa, e o ducto biliar extra-hepático proximal parecia normal, sem evidência de estenose.
Ressonância de seguimento realizada um ano após o reparo mostra ducto biliar intra-hepático fino e não há evidência de estenose ao nível do reparo
O paciente estava assintomático em check-ups subsequentes, e os exames de acompanhamento do fígado também foram normais.
DISCUSSÃO
Lesões das vías biliares são bem caracterizadas e existem várias opções de tratamento. No entanto, neste paciente, a maior falha evidenciada no intra-operatório foi a fragilidade do tecido e o risco de estenose pós-operatória, que não permitia reparo primário ou derivação biliodigestiva.
Existem poucos relatos de casos na literatura sobre o uso desta técnica para o reparo do colédoco. A maioria indica retalhos com o ligamento redondo1,3,8, que não são os mesmos da técnica apresentada neste caso. O uso de um patch de ligamento redondo impressiona por ser técnica segura e viável para realizar em um seleto grupo de pacientes.
Em nosso hospital, este patch tem sido usado para tratar três lesões dos ductos biliares (duas iatrogênicas e esta associada à necrose do colédoco) com sucesso e acompanhamentos por mais de dois anos, que demonstram boa qualidade de vida e ausência de estenose.
O tratamento das lesões dos ductos biliares é complexo e o leque de possibilidades vai desde a terapia endoscópica para lesões parciais até a reconstrução com anastomose hepaticojejunal em Y-de-Roux para lesões complexas. Em nossa equipe, o dano vascular associado sempre foi investigado4,5,7.
Entretanto, em pacientes com defeitos parciais dos ductos biliares (não-linear), onde a inflamação e a sepse estão envolvidas - seja pela doença de base, seja como neste paciente ou por peritonite biliar associada às lesões iatrogénicas - reconstrução do ducto biliar com anastomose hepaticojejunal é muito complexa e a inflamação ao redor do ducto biliar tem sido considerada fator adverso no prognóstico desses pacientes. Uma opção para eles é instalar um tubo em T e fazer o reparo com um remendo de ligamento redondo.
As considerações técnicas devem incluir a dissecção do tecido adiposo que envolve o ligamento redondo e sua abertura longitudinal para que ele adquira a forma retangular. O retalho pode ser afixado no ducto biliar se a fragilidade e a inflamação do tecido permitirem ou ao tecido pericoledociano. Se o ducto biliar for dissecado, o retalho pode ser colocado de forma circunferencial, garantindo que ele seja afixado para que não se mova.
Em alguns pacientes, o tubo de Kehr foi colocado através do defeito, e o retalho usado para cobrir esse defeito. Consideramos o uso de magnificação importante e anexamos o patch com prolene ou PDS. Sempre deixamos um dreno sub-hepático para tratar possível fístula biliar.
Consideramos a técnica descrita como segura, reprodutível e pode ser incorporada no arsenal para o tratamento de lesões do ducto biliar.
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