Índice valvar & escore valvar: uma nova forma de comunicação do continuum da história natural da valvopatiaEDITORIAL
Índice valvar & escore valvar. Uma nova forma de comunicação do continuum da história natural da valvopatia
Max Grinberg; Guilherme Sobreira Spina
São Paulo, SP
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP
Informações da anamnese, exame físico e exames complementares qualificam e quantificam o continuum patológico desencadeado pela lesão valvar. Acompanhar um paciente com cardiopatia valvar, que costuma ter história natural longa, é construir um pari-passu de comparações. Três tipos de comportamentos fazem parte da nossa prática do dia-a-dia: 1) observação da adaptação cardiovascular, incluindo prevenção do fator etiopatogênico valvar (febre reumática ou endocardite infecciosa); 2) intervenção sobre influências modificadoras da história natural (surto reumático, endocardite infecciosa, gestação); 3) substituição da história natural por história pós-operatória.
Cada momento da avaliação valvar representa um elo entre passos precedentes e previsões sobre comportamentos seguintes. Há o momento em que o caso é tão somente um "sopro", e que pressupõe muito tempo de convivência recomendada com a história natural; há o momento da lesão valvar grave com o paciente permanecendo com boa qualidade de vida; há o momento "de fato doente" assim visto devido à manifestação de sintomas; há o momento que ultrapassou o ponto da história natural em que o cardiologista se obrigaria a recomendar intervenção sobre a essência anatômica da cardiopatia1, 2.
Sob a óptica da praticabilidade, acompanhar um portador de valvopatia é acumular respostas a quatro quesitos, cada um simbolizado por uma letra: 1) qual a gravidade anatomoclínica da lesão (V); 2) qual a repercussão sobre a função miocárdica (M); 3) qual o grau de eventual obstrução em artéria coronária (C) 4) qual o efeito sobre os níveis de pressão na artéria pulmonar (P)?
Entendemos que reunir quatro respostas sob a sigla VMCP contribui para a caracterização do momento clínico e a comunicação interconsulta. Estamos propondo uma classificação 4 x 4, ou seja, ela inclui 4 variáveis, cada uma delas com 4 categorias. O VMCP representa índice valvar (ex: V3M2C1P2 ) e fundamenta o escore valvar (3 + 2 + 1 + 2 = 8 no caso citado) quadro I.
Nossa intenção foi definir a subdivisão em categorias com base em pontos de referência habitualmente empregados. Assim, a passagem de V2 para V3 inclui o caso na classe I de recomendação para tratamento cirúrgico conforme diretriz1. A identificação do caso como M3 ou M4 implica em influência sobre o prognóstico cirúrgico.
O escore VMCP foi aplicado a 608 valvopatas submetidos a tratamento cirúrgico entre janeiro/2002 a março/2003 em nossa instituição. A média etária foi de 48.9±17 anos, 55,3% sexo feminino, 58,7% de etiologia reumática.
O grupo com VMCP >8 teve maior tempo de internação que o grupo com escore menor ou igual a este valor (26,6±23,1 vs 20,9±18,7 dias, p=0,006) e maior tempo de internação em UTI pós operatória (8,8±19,4 vs 5,25±8,97 dias, p=0,029).
Para a mortalidade, a análise univariada demonstrou idade (p=0,005, odds ratio (OR)=1,03), diabetes (p=0,001, OR=1,7), história de insuficiência renal (p=0,0001, OR=9,1), hospitalização prévia por insuficiência cardíaca (ICC) (p=0,001, OR=8,9), reoperação (p=0,0009, OR=3,22) e escore VMCP>8 (p=0,001, OR=3,0). Após análise multivariada, o VMCP continuava associado à mortalidade (p=0,034, OR=1,33) após ajuste para idade, reoperação, diabetes, insuficiência renal e hospitalização por ICC.
Quanto ao tempo de internação, a análise univariada demonstrou que tempo de internação maior que 10 dias estava associado com tabagismo (p=0,03, OR=1,8), presença de fibrilação atrial (p=0,003, OR=2,1) e índice VMCP >8 (p=0,01, OR=1,7). Após análise multivariada, o índice VMCP maior que 8 ainda estava associado a tempo de internação maior que 10 dias (p=0,02, OR=1,3), após ajuste para tabagismo e presença de fibrilação atrial.
Ao adotarmos um valor de 8 como linha de corte para o escore valvar, obtivemos 84% de especificidade, com valor preditivo negativo de 81% para período de internação mais prolongado que 10 dias. Os pacientes com escore valvar maior do que 8 associaram-se a maior mortalidade cirúrgica imediata (p=0,006).
Referências
1. American College of Cardiology/American Heart Association. Guidelines for the management of patients with valvular heart disease. Circulation 1998;98:1949-84
2. Edwards FH, Peterson ED, Coombs LP et al. Prediction of operative mortality after valve replacement surgery. J Am Coll Cardiol 2001; 37:691-974.
Recebido em 28/11/2004
Aceito em 12/01/2005
