Achado Incomum de Rara e Exuberante Xantomatose em Caso de HiperlipidemiaPalavras-chave:
Hiperlipidemias; Dislipidemias; Xantomatose; Hipolipemiantes
Keywords:
Hyperlipidemias; Dyslipidemias; Xanthomatosis; Hypolipidemic Agents
Palavras-chave:
Hiperlipidemias; Dislipidemias; Xantomatose; Hipolipemiantes
Keywords:
Hyperlipidemias; Dyslipidemias; Xanthomatosis; Hypolipidemic Agents
Introdução
Hiperlipidemias podem aumentar a morbimortalidade. Foram classificadas por Fredrickson em fenótipos: I, IIa, IIb, III, IV e V.1–5 Nas mistas, há hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, fenótipos IIb e III, com colesterolemia e trigliceridemia de 250 a 300 mg/dL no fenótipo IIb, e 500 a 600 mg/dL ou mais, no III, respectivamente. É incomum o aparecimento de pancreatite em ambos, bem como xantomatose no IIb. Xantomas e complicações cardiovasculares são mais frequentes no fenótipo III.2,6
Apresentamos um caso de hiperlipidemia com relevantes alterações lipídicas, pancreatite e exuberante xantomatose.
Relato do Caso
Masculino, 48 anos de idade, natural de Manaus, comerciante, com histórico de pancreatite hemorrágica (2004), hipertensão arterial e diabetes tipo 2 desde 2006, retinopatia hipertensiva grau 3 e retinopatia diabética proliferativa grave. Negava tanto histórico familiar de doenças cardiovasculares ou dislipidemias quanto consanguinidade na família. Usava enalapril 10 mg/dia, dapagliflozina 5 mg/dia, metformina 1.000 mg/dia, gliclazida 120 mg/dia e insulina NPH 16UI/dia. Negava uso prévio de estatina, apenas fibrato irregularmente.
Assintomático e anictérico. Peso: 89 kg, altura: 172 cm, IMC: 30,1 kg/m2, pressão arterial: 120/90 mmHg, frequência cardíaca: 80 bpm. Pulmões limpos, bulhas rítmicas normofonéticas, sopro protossistólico em área aórtica 2/6+, sem sopros carotídeos. Pulsos distais regulares e sem alterações. Abdome globoso, com cicatriz xifoumbilical. Membros inferiores sem edema.
Destacava-se a presença de múltiplas e extensas lesões nodulares, indolores, em cotovelos, articulações metacarpofalângicas e interfalângicas bilateralmente, joelhos e tornozelos, compatíveis com xantomas tuberosos e tendinosos (Figura 1). Não apresentava xantoma estriado palmar.
Xantomatose prévia. A) Cotovelo direito. B) Cotovelo esquerdo. C) Segunda articulação metacarpofalângica esquerda. D) Terceira articulação interfalângica proximal direita. E) Joelho direito. ) Ambos os tendões de Aquiles. Fonte: imagens obtidas pelos autores durante consulta de rotina.
Foi realizada eletroforese de lipoproteínas: fração alfa 6,2%, beta e pré-beta 93,8%, compatível com fenótipo IIb.
Devido ao quadro da hiperlipidemia, optou-se pela introdução de atorvastatina 40, após 6 meses, 80 mg/dia e ciprofibrato 100 mg/dia, associados a modificações do estilo de vida e dietoterapia. Após essa terapêutica, houve regressão significativa das lesões xantomatosas (Figura 2) e da hiperlipidemia (Tabela 1).
Regressão dos xantomas. A e B) Articulações interfalângicas e metacarpofalângicas. C) Cotovelo direito. D. Região do tendão de Aquiles direito. Fonte: imagens obtidas pelos autores durante consulta de rotina.
Discussão
Trata-se de achado incomum de xantomatose difusa em paciente com fenótipo IIb, que costuma migrar para IIa e IV na prática clínica.
Essa xantomatose é raramente vista no fenótipo IIb, principalmente a forma tuberosa em tendão de Aquiles, mais encontrada em hipercolesterolemia familiar (HF).7 O ecocardiograma evidenciou calcificação da válvula aórtica, achado também em casos graves de HFou de elevação plasmática de lipoproteína(a) (Lp[a]).8,9 No entanto, uma resposta muito satisfatória à terapia com estatina, como ocorreu nesse caso, não seria comum na HF, principalmente na forma homozigótica.1,3
A hipertrigliceridemia acentuada indicaria fenótipo IV ou V; contudo, a eletroforese de lipoproteínas mostrou elevações das frações beta e pré-beta.6 Entretanto, hipertrigliceridemia >1.500 mg/dL com xantomas tuberosos e tendinosos seria compatível com dislipidemia mista.2,6
No fenótipo III, além de xantomatose tuberosa e eruptiva, haveria xantomatose palmar e doença aterosclerótica precoce.9 Ainda, as concentrações plasmáticas de colesterol e triglicérides seriam muito elevadas, mas quase similares. Entretanto, pelo fato de os distúrbios metabólicos terem contribuído para o agravamento do quadro clínico e os xantomas se assemelharem à xantomatose tuberoeruptiva, disbetalipoproteinemia (tipo III) associada a defeitos genéticos, como HF ou elevação de Lp(a), seria a hipótese apropriada a ser considerada.
Outras hipóteses excluídas seriam: xantomatose cerebrotendinosa – não há alterações neurológicas,10,11 e sitosterolemia, devido à resposta satisfatória com estatina,12,13 embora pudesse ser excluída por genotipagem.
É relevante relatar a ocorrência de pancreatite aguda em 2004, com consequente diabetes, mais frequente no fenótipo I que no V.2,6,14 Nesse caso, o diagnóstico de diabetes se deu após o relato de pancreatite, sugerindo hipertrigliceridemia relevante, por causa genética ou ambiental, pois o paciente não era totalmente aderente ao uso de fibrato.
Nem sempre o fenótipo das dislipidemias mostra-se claro, mesmo com exames complementares, dificultando o diagnóstico precoce e a conduta apropriada.15
A associação de estatina (alta potência) e ciprofibrato alcançou o objetivo esperado, haja vista os resultados laboratoriais e a cicatrização dos xantomas. Caso não fossem alcançadas as metas de lipoproteína de baixa densidade (LDL-c), a associação de estatina com inibidores de pró-proteína convertase subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) ou ezetimiba seria uma opção, assim como ômega-3, em conjunto com fibrato, para redução da hipertrigliceridemia.2
Como limitações, ressaltamos que, por indisponibilidade na instituição, não foram realizados: angiotomografia de coronárias, para melhor estratificar o risco cardiovascular,2,16 apesar de o paciente ser de alto risco,9 e testes genéticos, para avaliar possíveis mutações em lipase lipoproteica e apolipoproteína E. Apesar disso, a avaliação clínica e laboratorial, aliada à experiência do serviço, foi fundamental para o resultado satisfatório, evitando-se manifestação de desfecho aterosclerotíco ou de nova pancreatite. Embora cada vez mais presente, a genotipagem ainda não está amplamente disponível em muitos países e serviços.17,18
Conclusão
Mesmo com as dificuldades inerentes à investigação laboratorial, a expertise em detectar e tratar adequadamente caso raro e grave de dislipidemia foi fundamental para a melhora laboratorial e a prevenção de resultados clínicos potencialmente fatais.
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Fontes de financiamentoO presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
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Vinculação acadêmicaNão há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
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Aprovação ética e consentimento informadoEste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo sob o número de protocolo CAAE: 23019019.3.0000.5479. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.
Referências
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1 Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, Beam C, Birtcher KK, Blumenthal RS, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019;139(25):1082-143. doi: 10.1161/CIR.0000000000000625.
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2 Faludi AA, Izar MCO, Saraiva JFK, Chacra APM, Bianco HT, Afiune A Neto, et al. Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2017. Arq Bras Cardiol. 2017;109(2 Supl 1):1-76. doi: 10.5935/abc.20170121.
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3 Santos RD, Gagliardi AC, Xavier HT, Casella A Filho, Araújo DB, Cesena FY, et al. First Brazilian Guidelines for Familial Hypercholesterolemia. Arq Bras Cardiol. 2012;99(2 Suppl 2):1-28. doi: 10.5935/abc.20120202.
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4 Fredrickson DS, Levy RI, Lees RS. Fat Transport in Lipoproteins — An Integrated Approach to Mechanisms and Disorders. N Engl J Med. 1967;276(1):34-42. doi: 10.1056/NEJM196701052760107.
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5 Fredrickson DS, Lees RS. A System for Phenotyping Hyperlipoproteinemia. Circulation. 1965;31:321-7. doi: 10.1161/01.cir.31.3.321.
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11 Nie S, Chen G, Cao X, Zhang Y. Cerebrotendinous Xanthomatosis: A Comprehensive Review of Pathogenesis, Clinical Manifestations, Diagnosis, and Management. Orphanet J Rare Dis. 2014;9:179. doi: 10.1186/s13023-014-0179-4.
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