A Repolarização Precoce Afeta o Risco de Morte e Arritmias Ventriculares?Palavras-chave
Morte Súbita Cardíaca; Arritmias Cardíacas; Eletrocardiografia
Keywords
Cardiac Arrhythmias; Cardiac Sudden Death; Electrocardiography
Palavras-chave
Morte Súbita Cardíaca; Arritmias Cardíacas; Eletrocardiografia
Keywords
Cardiac Arrhythmias; Cardiac Sudden Death; Electrocardiography
O padrão de repolarização precoce (RP), definido como elevação do ponto J ≥1 mm em ≥2 derivações eletrocardiográficas (ECG) contíguas das regiões inferior e/ou lateral, é um achado comum, com prevalência de aproximadamente 6% na população adulta.1,2 A RP foi considerada por muito tempo um fenômeno benigno, uma vez que a maioria dos indivíduos afetados — geralmente homens jovens e atletas — apresenta uma incidência muito baixa de morte súbita cardíaca.1,2
No entanto, um estudo fundamental realizado por Haïssaguerre et al.3 demonstrou uma ocorrência significativamente maior de RP (31%) em pacientes com fibrilação ventricular (FV) idiopática em comparação aos controles (5%). Estudos subsequentes confirmaram a associação entre RP e arritmias ventriculares (AV) malignas em pacientes sem cardiopatia estrutural.4,5 Além disso, a RP tem sido associada a desfechos adversos em pacientes com distúrbios elétricos primários, como a síndrome do QT longo e a síndrome de Brugada.2,6
Ao contrário desses distúrbios, que são diagnosticados com base em anormalidades específicas no ECG, a síndrome de RP é identificada em pacientes reanimados de taquicardia ventricular polimórfica ou FV que apresentam padrões de RP.1,2 A maioria dos indivíduos com RP é assintomática, tornando a identificação de marcadores para estratificação de risco um aspecto crucial. As características de alto risco propostas incluem ondas J ≥2 mm, alterações dinâmicas na elevação do ponto J (>0,1 mV) e ondas J associadas a um segmento ST horizontal ou descendente.1,2 No entanto, o valor preditivo desses marcadores permanece incerto, e a RP transitória — presente no ECG basal, mas ausente em registros subsequentes — parece ser benigna.7
Os mecanismos da RP são pouco compreendidos. Estudos em animais sugerem que um aumento da corrente transitória de saída de potássio (Ito) durante a fase 2 do potencial de ação desempenha um papel central ao promover a repolarização miocárdica prematura e a perda variável do platô do potencial de ação.1,2,8 Esse fenômeno é mais pronunciado no epicárdio, levando a uma heterogeneidade da repolarização, que subsequentemente favorece a reentrada de fase 2. A RP parece apresentar algum grau de hereditariedade, sendo mais prevalente em famílias de sobreviventes de parada cardíaca inexplicada.1,2 No entanto, os testes genéticos atualmente disponíveis para RP têm valor diagnóstico limitado.2,8
Pacientes diagnosticados com a síndrome de RP — aqueles reanimados após FV — necessitam de um cardiodesfibrilador implantável (CDI) para prevenção secundária.1,2 Episódios recorrentes de AV ocorrem em aproximadamente 40% dos casos, às vezes se manifestando como tempestades elétricas que exigem múltiplas descargas do CDI. A infusão de isoproterenol é eficaz para o manejo agudo, enquanto a quinidina (um bloqueador da corrente Ito) pode reduzir as recorrências.1,2,9 Em casos selecionados, pode-se considerar a ablação por cateter direcionada aos focos de FV no trato de saída do ventrículo direito ou no sistema de Purkinje.10
O manejo de pacientes com padrões de RP é desafiador, uma vez que faltam marcadores de risco confiáveis para AV malignas e o prognóstico geral dessa população é muito favorável. Em indivíduos assintomáticos, recomenda-se apenas a orientação e o acompanhamento.2,9 Pode-se considerar o uso de um monitor de eventos implantável em pacientes com RP e síncope inexplicada.2
A prevalência da RP é influenciada por fatores como idade, sexo e etnia, sendo observada maior ocorrência entre afro-americanos.1,9 Consequentemente, sua frequência pode variar entre diferentes países. O estudo de Baldisserotto et al.11 oferece contribuições valiosas sobre o significado prognóstico da RP na população brasileira.
Este estudo retrospectivo, de coorte e de centro único, analisou 478 pacientes com RP, estratificando-os de acordo com o tipo de RP (lateral, inferior e inferolateral). Os desfechos avaliados incluíram a ocorrência de AV sustentada e a mortalidade por todas as causas durante um período de seguimento de 10 anos. A probabilidade de sobrevivência e as funções de risco cumulativo foram avaliadas por meio da análise de Kaplan-Meier, e modelos de regressão de Cox foram utilizados para ajuste de fatores de confusão, como idade e sexo.
A população do estudo era predominantemente composta por homens (74%), com idade média de 45,6 anos. Entre os participantes, 2,7% (13 pacientes) apresentaram AV e 2,3% (11 pacientes) morreram por todas as causas. Foram observadas diferenças significativas em relação à idade, sexo e prevalência de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida entre os subgrupos de RP. No entanto, a análise de Kaplan-Meier não revelou diferenças estatisticamente significativas nas taxas de sobrevivência ou de AV entre os tipos de RP (p=0,7 e p=0,5, respectivamente). Por outro lado, as estimativas de risco cumulativo variaram, com o grupo com RP inferolateral apresentando o maior risco de mortalidade.
Modelos de regressão de Cox ajustados não indicaram razões de risco significativas para AV ou mortalidade entre os diferentes tipos de RP, sendo a idade o único preditor significativo para ambos os desfechos. O estudo concluiu que a RP não impacta o risco de AV nem a mortalidade geral nessa coorte.
Embora o estudo forneça informações epidemiológicas valiosas, seu delineamento retrospectivo introduz potenciais vieses. Apenas um ECG foi analisado, o que impediu a avaliação de mudanças temporais no padrão de RP. O número relativamente pequeno de desfechos (AV e mortalidade) limita o poder estatístico para detectar diferenças entre os tipos de RP. Ainda assim, os achados são consistentes com relatos anteriores,12 sugerindo que o papel da RP como preditor de morte cardiovascular permanece incerto após o ajuste para fatores de confusão como idade, sexo e cardiopatia.
Em resumo, para a maioria dos indivíduos, a RP é um achado benigno que não requer intervenção além da orientação e do acompanhamento.2,9 Pacientes com RP que apresentem síncope inexplicada, histórico familiar forte de morte súbita cardíaca ou características eletrocardiográficas de alto risco necessitam de avaliação cuidadosa.2 São necessárias mais pesquisas para aprimorar a estratificação de risco em indivíduos assintomáticos que possam apresentar maior risco arrítmico.
Referências
-
1 Antzelevitch C, Yan GX, Ackerman MJ, Borggrefe M, Corrado D, Guo J, et al. J-Wave Syndromes Expert Consensus Conference Report: Emerging Concepts and Gaps in Knowledge. Europace. 2017;19(4):665-94. doi: 10.1093/europace/euw235.
» https://doi.org/10.1093/europace/euw235 -
2 Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, Riva M, Winkel BG, Behr ER, Blom NA, et al. 2022 ESC Guidelines for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death. Eur Heart J. 2022;43(40):3997-4126. doi: 10.1093/eurheartj/ehac262.
» https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac262 -
3 Haïssaguerre M, Derval N, Sacher F, Jesel L, Deisenhofer I, Roy L, et al. Sudden Cardiac Arrest Associated with Early Repolarization. N Engl J Med. 2008;358(19):2016-23. doi: 10.1056/NEJMoa071968.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa071968 -
4 Rosso R, Kogan E, Belhassen B, Rozovski U, Scheinman MM, Zeltser D, et al. J-Point Elevation in Survivors of Primary Ventricular Fibrillation and Matched Control Subjects: Incidence and Clinical Significance. J Am Coll Cardiol. 2008;52(15):1231-8. doi: 10.1016/j.jacc.2008.07.010.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2008.07.010 -
5 Derval N, Simpson CS, Birnie DH, Healey JS, Chauhan V, Champagne J, et al. Prevalence and Characteristics of Early Repolarization in the CASPER Registry: Cardiac Arrest Survivors with Preserved Ejection Fraction Registry. J Am Coll Cardiol. 2011;58(7):722-8. doi: 10.1016/j.jacc.2011.04.022.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2011.04.022 -
6 Laksman ZW, Gula LJ, Saklani P, Cassagneau R, Steinberg C, Conacher S, et al. Early Repolarization is Associated with Symptoms in Patients with Type 1 and Type 2 Long QT Syndrome. Heart Rhythm. 2014;11(9):1632-8. doi: 10.1016/j.hrthm.2014.05.027.
» https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2014.05.027 -
7 Liu LJ, Tang N, Bi WT, Zhang M, Deng XQ, Cheng YJ. Association between Temporal Changes in Early Repolarization Pattern with Long-Term Cardiovascular Outcome: A Population-Based Cohort Study. J Am Heart Assoc. 2022;11(6):e022848. doi: 10.1161/JAHA.121.022848.
» https://doi.org/10.1161/JAHA.121.022848 -
8 Wilde AAM, Semsarian C, Márquez MF, Shamloo AS, Ackerman MJ, Ashley EA, et al. European Heart Rhythm Association (EHRA)/Heart Rhythm Society (HRS)/Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS)/Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS) Expert Consensus Statement on the State of Genetic Testing for Cardiac Diseases. Europace. 2022;24(8):1307-67. doi: 10.1093/europace/euac030.
» https://doi.org/10.1093/europace/euac030 -
9 Krahn AD, Tfelt-Hansen J, Tadros R, Steinberg C, Semsarian C, Han HC. Latent Causes of Sudden Cardiac Arrest. JACC Clin Electrophysiol. 2022;8(6):806-21. doi: 10.1016/j.jacep.2021.12.014.
» https://doi.org/10.1016/j.jacep.2021.12.014 -
10 Nademanee K, Haissaguerre M, Hocini M, Nogami A, Cheniti G, Duchateau J, et al. Mapping and Ablation of Ventricular Fibrillation Associated with Early Repolarization Syndrome. Circulation. 2019;140(18):1477-90. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.039022.
» https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.039022 -
11 Baldisserotto H, Lima BA, Saffi MA, Silveira AD, Baldisserotto ML, Leiria TLL. Mortality and Ventricular Arrhythmia in Patients with Early Ventricular Repolarization. Arq Bras Cardiol. 2025; 122(4):e20240516. DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20240516
» https://doi.org/10.36660/abc.20240516 -
12 Ilkhanoff L, Soliman EZ, Prineas RJ, Walsh JA 3rd, Ning H, Liu K, et al. Clinical Characteristics and Outcomes Associated with the Natural History of Early Repolarization in a Young, Biracial Cohort Followed to Middle Age: The Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) Study. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014;7(3):392-9. doi: 10.1161/CIRCEP.113.000874.
» https://doi.org/10.1161/CIRCEP.113.000874
