Preditores clínicos e ecocardiográficos de mortalidade na cardiopatia chagásica - revisão sistemática

Pereira Júnior, Clodoval de Barros; Markman Filho, Brivaldo

doi:10.5935/abc.20140068

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Artigo de Revisão • Arq. Bras. Cardiol. 102 (06) • 04 Jul 2014 • https://doi.org/10.5935/abc.20140068 linkcopiar

Preditores clínicos e ecocardiográficos de mortalidade na cardiopatia chagásica - revisão sistemática

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

Resumo

O diagnóstico, o prognóstico e a avaliação do risco de morte por miocardiopatia chagásica crônica ainda são desafiadores pela diversidade de manifestações, do que deriva a importância da ecocardiografia, do Doppler tissular e dos biomarcadores. Avaliar de forma sistemática os perfis clínico e ecocardiográfico de pacientes com miocardiopatia chagásica crônica, que possam estar relacionados com pior prognóstico e mortalidade. Para revisão sistemática, empregaram-se as bases de dados MedLine (via PubMed), LILACS e SciELO, e localizaram-se 82 artigos publicados entre 1991 e 2012, empregando os descritoresechocardiography, mortality e Chagasdisease. Foram selecionados 31 artigos originais, envolvendo métodos diagnósticos ou prognósticos de miocardiopatia chagásica. Constatou-se que a importância da doença de Chagas tem aumentado devido a seu aparecimento na Europa e nos Estados Unidos, entretanto a maior parte das evidências originou-se do Brasil. Dentre os preditores de pior prognóstico e maior mortalidade, estiveram alterações morfofuncionais dos ventrículos esquerdo e direito, avaliadas por ecocardiografia convencional e Doppler tissular, bem como o aumento da concentração do peptídeo natriurético cerebral e da troponina I. Recentemente, integraram o arsenal diagnóstico as avaliações de dissincronia, disautonomia, além de strain, strain rate etwisting miocárdico para diferenciação precoce da miocardiopatia chagásica. A evolução dos meios diagnósticos de imagem e bioquímicos possibilitou avaliações cardíacas mais minuciosas, que dão conta do comprometimento precoce de ambos os ventrículos, permitindo determinar com maior precisão o risco de mortalidade na doença de Chagas.

Cardiomiopatia Chagásica / mortalidade; Prognóstico; Doença de Chagas; Ecocardiografia

Autor	Ano	País	Tipo de estudo	Nº de pacientes	Média de idade (anos) (variação)	Critérios de seleção	Grupo de comparação	Resultados
Guerreiro e cols.¹³	1991	Venezuela	Coorte	269	> 18	Sim	Sim	A maior prevalência de arritmias complexas ventriculares em chagásicos crônicos, comparados aqueles com miocardiopatia dilatada primária, expõe os chagásicos a pior prognóstico.
Marin-Neto e cols.¹⁴	1998	Brasil	Prospectivo	45	Com anormalidade de aparelho digestivo = 39,4 ± 10,7	Sim	Sim	Disautonomia é proeminente em pacientes chagásicos com a forma digestiva, mas não na forma indeterminada. Não mostra associação causal com dano miocárdico inicial, aparente apenas em pacientes com comprometimento da função ventricular direita, a qual parece ser o mecanismo para predomínio de congestão sistêmica sobre a pulmonar, quando a falência cardíaca sobrevém.
Marin-Neto e cols.¹⁴	1998	Brasil	Prospectivo	45	Sem anormalidades = 42,4 ± 11,9	Sim	Sim
Barros e cols.¹⁵	2001	Brasil	Prospectivo	40	Não informa	Sim	Sim	DTI permitiu identificar maior tempo de contração isovolumétrica da parede septal em pacientes chagásicos com a forma indeterminada.
Barros e cols.¹⁶	2002	Brasil	Prospectivo	30	39,9 ± 9,9	Sim	Sim	DTI permite identificar precocemente a disfunção em VD (aumento do tempo de contração isovolumétrica das paredes septal e lateral).
Barros e cols.¹⁷	2003	Brasil	Prospectivo transversal	77	Controle: 35,8 ± 10,6	Sim	Sim	Doppler tissular (DTI) identifica anormalidades precoces da contratilidade.
					Chagásico com ECG normal: 40,7 ± 8,5
					Chagásico com ECG anormal: 43,9 ± 11,1
Aras e cols.¹⁸	2003	Brasil	Prospectivo transversal	60	> 18	Sim	Sim	Níveis de troponina estão elevados em diferentes apresentações clínicas de doença de Chagas e detecta inflamação precoce.
Nunes e cols.¹⁹	2004	Brasil	Prospectivo transversal	74	47,5 ± 12,9 (22-73)	Sim	Não	A disfunção do VD se associou significantemente com envolvimento do VE e com hipertensão pulmonar, a qual esteve mais relacionada à sobrecarga do VD do que à contratilidade.
Viotti e cols.²⁰	2004	Argentina	Coorte	849	> 18	Sim	Não	Ecocardiografia determina prognóstico de chagásicos crônicos sem insuficiência cardíaca congestiva (ICC).
Talvani e cols.²¹	2004	Brasil	Prospectivo transversal	81	43,5 ± 11,1	Sim	Sim	Peptídeo natriurético cerebral (BNP) alto em chagásicos detecta Insuficiência cardíaca (IC) ou manifestações de IC severa, geradoras de arritmias.
Rocha e cols.²²	2004	Brasil	Coorte	60	47 ± 13	Sim	Não	Volume do átrio esquerdo (VAE) mostrou-se importante preditor de morte em chagásicos.
Freitas e cols.²³	2005	Brasil	Coorte	1220	13 ± 72 (45)	Sim	Não	Portadores de IC de etiologia chagásica foi o principal fator prognóstico de mortalidade.
Melo e cols.²⁴	2005	Brasil	Transversal	25	62,7 ± 7,7 crônicos 42,2 ± 11,7 assintomáticos	Sim	Sim (Chagas assintomático x sintomático)	BNP aumenta com o agravamento da classe funcional e área cardíaca.
Pazin-Filho e cols.²⁵	2006	Brasil	Prospectivo transversal	59.	37-76 > 55 a	Sim	Não	Com o tempo, alterações sistólicas leves da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) levam à piora da função global sistólica do VE.
Rassi Jr e cols.²⁶	2006	Brasil	Coorte	424	47 ± 11	Sim	Sim	Desenvolvimento da avaliação de risco de morte por miocardiopatia chagásica baseada em seis fatores
Chaves e cols.²⁷	2006	Colômbia	Prospectivo transversal	430	Md = 40,5 (IIQ = 36-45)	Sim	Sim	Comparando controles, estadio I e estadio II com Doppler tissular e identifica-se, no estadio II, maior tempo de relaxamento, menor velocidade da onda A, maior relação E/A, menor velocidade A pulmonar, maior relação Onda A pulmonar/mitral, maior velocidade A no anel mitral, e no VD encontra-se aumento da velocidade de onda A tricúspide e do tempo de contração isovolumétrica.
Barbosa²⁸	2007	Brasil	Coorte	50	34-74	Sim	Não	Sexo masculino, onda Q patológica, extrassístoles ventriculares, taquicardia ventricular, alterações do ecocardiograma (disfunção diastólica e sistólica e aneurisma apical) são marcadores de pior prognóstico.
Barbosa e cols.²⁹	2007	Brasil	Prospectivo transversal	59	48 ± 11	Sim	Não	As concentrações de pro-BNP mantiveram correlação com forte fração de ejeção de ventrículo esquerdo e índices de duração da disfunção diastólica de volume atrial esquerdo, bem como com as formas mais graves da doença, permitindo diferenciá-las das formas moderadas.
Nunes e cols.³⁰	2008	Brasil	Coorte	158	48 ± 12	Sim	Não	Avaliação da função sistólica e diastólica pelo índice de Tei (índice de desempenho miocárdico) e CF mostrou ser ferramenta prognóstica útil em cardiopatia chagásica.
Villas-Boas e cols.³¹	2008	Brasil	Prospectivo transversal	38	51,3 ± 1,6 chagásicos e 53,3 ± 2,3 controles	Sim	Sim	A concentração de BNP é maior e se correlaciona com: insuficiência cardíaca (direta), classe funcional (direta) natremia (inversa), pressão arterial (inversa), pressão de átrio D, disfunção ventricular ED, TNF alfa (comprovando natureza inflamatória da doença).
Nunes e cols.³²	2009	Brasil	Coorte	192	48 ± 12	Sim	Não	VAE fornece informação poderosa em predizer mortalidade, e independente de clínica e dados do ecocardiograma,
Del Castillo e cols.³³	2009	Brasil	Prospectivo transversal	40	55 ± 10	Sim	Sim	Baseado no princípio de rastreamento de pontos (speckle tracking) e empregando a determinação dos gradientes de velocidade intramiocárdica, foi identificada redução da porcentagem de deformação (X-strain) e da taxa de deformação (strain rate) da parede ínfero-lateral ventricular esquerda em pacientes chagásicos, não identificáveis pela clínica ou por ecocardiografia convencional.
Terzi e cols.³⁴	2010	Brasil	Prospectivo transversal	62	58	Sim	Não	Chagásicos com FEVE normal e eletrocardiograma normal tiveram frequência significativa de alterações contráteis e relacionadas com arritmias se FEVE reduzida.
Nunes e cols.³⁵	2010	Brasil	Coorte	287	Chagásicos: 48,3 ± 12	Sim	Sim	Identificação de etiologia chagásica conferiu mau prognóstico nos pacientes com IC, independente de clínica e ecocardiograma.
Nunes e cols.³⁵	2010	Brasil	Coorte	287	Idiopáticos: 49,6 ± 15,9	Sim	Sim
Nunes e cols.³⁶	2010	Brasil	Coorte	65	48,6 ± 9,1	Sim	Não	A disfunção de VD é um importante determinante, independente da capacidade de exercício, e a velocidade valvular sistólica desse ventrículo associou-se ao pico do volume de O₂consumido, independente de idade, sexo e dos parâmetros ecocardiográficos.
Garcia-Alvarez e cols.³⁷	2010	Espanha	Coorte	54	20-58 (média 37)	Sim	Sim (4 grupos)	A identificação da disfunção diastólica pode ser feita por aumento de BNP que se correlaciona com classe funcional (NYHA), de TNF alfa, da PS, da endotelina, do ANP e da redução da porcentagem de deformação longitudinal e radial para avaliação de contratilidade.
Duarte e cols.³⁸	2011	Brasil	Coorte	56	56 ± 10	Sim	Não	Embora tenha sido evidenciada alta prevalência de dissincronia intraventricular e moderada interventricular entre chagásicos, especialmente em pacientes sem marca-passo, a dissincronia não se apresentou como fator de risco para pior prognóstico.
Valerio e cols.³⁹	2011	Espanha	Descritivo	100	38,2 ± 10,2	Sim	Não	O fato de a Espanha ter se tornado centro de migração de latino-americanos na Europa despertou a preocupação de a doença de Chagas se tornar uma causa importante de miocardiopatia nos serviços de saúde.
Nunes e cols.⁴⁰	2012	Brasil	Prospectivo de ponto final	232	48 ± 12	Sim	Sim (sobreviventes e óbitos)	Empregando Doppler tissular, foram identificados fatores de risco de óbito, classe funcional III e IV, aumento do Tei de VD, aumento do índice de volume atrial E, interação fração de ejeção de VE e índice E/E' e protetores a razão E/E' e a redução da fração de ejeção de VE.
Vasconcelos e Junqueira⁴¹	2012	Brasil	Prospectivo transversal	15 controles e 13 chagásicos	controles = 40-46	Sim	Sim	As depressões simpática e parassimpática com balanço preservado se associaram à variabilidade da frequência cardíaca e ao aumento do diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo nos pacientes chagásicos com miocardiopatia, indicando essas depressões que podem preceder e serem independentemente mais graves que a disfunção ventricular, não havendo associação causal entre essa depressão e a disfunção.
Vasconcelos e Junqueira⁴¹	2012	Brasil	Prospectivo transversal	15 controles e 13 chagásicos	chagásicos = 35-49	Sim	Sim
Del Castillo e cols.⁴²	2012	Brasil	Prospectivo transversal	20	54,8 ± 13,5	Sim	Sim	Empregando a técnica de speckle tracking, foi possível comprovar redução do twisting e da torção das fibras miocárdicas na miocardiopatia chagásica, portanto diferenciando-a da hipertrofia ventricular.
Melo e cols.⁴³	2010	Brasil	Transversal	150	G1:51,02 ± 1,256 G2: 54,88 ± 0,8787	Sim	Sim	Evidenciou-se que ambos os grupos tinham atividade inflamatória exacerbada, porém não existiram indícios de maiorstatus pró-trombótico entre os pacientes chagásicos

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[1] Legenda: ANP: Atrial Natriuretic Peptide; BNP: peptídeo natriurético cerebral; DTI: Doppler tissue imaging (imagem por Doppler tecidual); FC: Função cardíaca; FEVE: Fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IC: Insuficiência cardíaca; NYHA: New York Heart Association; O2: oxigênio; Tei: Índice de desempenho miocárdico; TNF: Tumor Necrosis Factor; VAE: Volume do átrio esquerdo; VD: Ventrículo direito; VE: Ventrículo esquerdo.